兒科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2019年第23期

2018-11-14 14:18 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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問題索引：

一、【問題】小兒惡性淋巴瘤的病因和類型是什么？

二、【問題】小兒惡性淋巴瘤的臨床表現(xiàn)是什么？

三、【問題】小兒惡性淋巴瘤的診斷和鑒別診斷是什么？

四、【問題】小兒惡性淋巴瘤的治療是什么？

具體解答：

一、【問題】小兒惡性淋巴瘤的病因和類型是什么？

【解答】病因和類型淋巴瘤是一組原發(fā)于淋巴結(jié)或其他淋巴組織的惡性腫瘤，好發(fā)于5～12歲兒童。約占小兒時期腫瘤發(fā)病的第三位。

本病病因尚未明了，目前認(rèn)為與病毒感染（尤其是EB病毒感染）、機體免疫功能缺陷及遺傳素質(zhì)有關(guān)。根據(jù)細(xì)胞類型分為兩大類：①霍奇金?。℉D），約占40%；②非霍奇金淋巴瘤（NHL），約占60%.

二、【問題】小兒惡性淋巴瘤的臨床表現(xiàn)是什么？

【解答】臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)多種多樣，主要取決于病理分型、原發(fā)腫瘤的部位、受累器官的不同、疾病的早晚等因素。

（一）霍奇金病

1.全身癥狀發(fā)熱、盜汗、食欲不振、體重減輕等。

2.原發(fā)病灶表現(xiàn) 淋巴結(jié)呈無痛性腫大；60%～90%原發(fā)于頸淋巴結(jié)，少數(shù)原發(fā)于縱隔淋巴結(jié)，亦可見于腹腔等部位；腫大淋巴結(jié)初起多柔軟，可活動，無觸痛，不粘連，后期可粘連成大塊狀，臨近組織無炎癥表現(xiàn)。

3.局部壓迫癥狀腫大的淋巴結(jié)壓迫附近器官可引起各種癥狀，如頸淋巴結(jié)壓迫頸交感神經(jīng)引起Horner綜合征，壓迫喉返神經(jīng)引起聲啞，縱隔淋巴結(jié)腫大引起呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)，肝臟、腹膜后等處淋巴結(jié)腫大壓迫附近器官可引起黃疸、腹痛、腸梗阻等。

4.結(jié)外器官腫瘤轉(zhuǎn)移癥狀約1/4病例診斷時已有結(jié)外轉(zhuǎn)移，可見肝、脾、肺、骨髓、腦脊髓、皮膚等浸潤引起的相應(yīng)癥狀。

5.臨床分期

Ⅰ期：單個淋巴結(jié)區(qū)（Ⅰ）或單個淋巴結(jié)外器官受累（ⅠE）。

Ⅱ期：橫膈同側(cè)二組或多組淋巴結(jié)受累（Ⅱ）或局限器官受累加橫膈同側(cè)一組或多組淋巴結(jié)受累（ⅡE）。

Ⅲ期：橫膈兩側(cè)淋巴結(jié)區(qū)受累（Ⅲ），或伴有局限性結(jié)外器官受累（ⅢE），或伴脾受累（Ⅲs）。

Ⅳ期：單個或多個結(jié)外器官廣泛性受累，伴或不伴淋巴結(jié)腫大。

（二）非霍奇金淋巴瘤

1.全身癥狀發(fā)熱、疲乏、蒼白、食欲不振、消瘦等。病情進(jìn)展快。

2.原發(fā)病灶表現(xiàn) 1/3～1/2病例原發(fā)于腹腔淋巴組織，可有腹痛，腹部包塊進(jìn)行性增大等表現(xiàn)；約1/3病例原發(fā)于縱隔，可出現(xiàn)胸水、上腔靜脈阻塞綜合征，還可壓迫氣管和心臟。20%～30%病例以外周淋巴結(jié)無痛性腫大起病。小兒易有咽淋巴環(huán)（扁桃體、鼻咽部、軟腭、舌根部）型病灶。少數(shù)病例原發(fā)于結(jié)外器官，如胃腸道、皮膚、肝、脾、心、腎、骨、神經(jīng)系統(tǒng)等而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。

3.腫瘤轉(zhuǎn)移表現(xiàn) 本病易向遠(yuǎn)處淋巴結(jié)或結(jié)外器官（如骨髓、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肝、脾等轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀；30%～40%患兒可轉(zhuǎn)為淋巴肉瘤白血病。

4.伯基特（Burkitt）淋巴瘤特點為未分化型淋巴瘤，易侵犯面部、頜骨，表現(xiàn)為牙齦腫、脫牙、鼻堵、眼球突出等，很少侵犯肝、脾或外周淋巴結(jié)。

5.臨床分期

Ⅰ期：單個淋巴結(jié)（或結(jié)外腫瘤）而無縱隔或腹部受累。

Ⅱ期：橫膈同側(cè)2個或2個以上淋巴結(jié)受累，原發(fā)于回盲部腫瘤屬Ⅱ期。

Ⅲ期：①腫瘤累及橫膈兩側(cè)；②所有原發(fā)胸內(nèi)腫瘤；③所有廣泛性腹內(nèi)腫瘤；④所有硬膜外或椎旁腫瘤。

Ⅳ期：任何上述病變伴中樞神經(jīng)系統(tǒng)和（或）骨髓受累。

三、【問題】小兒惡性淋巴瘤的診斷和鑒別診斷是什么？

【解答】診斷和鑒別診斷

1.對原因未明的持續(xù)性頸淋巴結(jié)無痛性腫大，以及其他部位找不到原因的慢性淋巴結(jié)腫大，應(yīng)考慮本病，做進(jìn)一步檢查。

2.確診依靠病理檢查。應(yīng)取較大淋巴結(jié)作活檢，找到鏡影細(xì)胞（R-S細(xì)胞）可確診為霍奇金病，找到相應(yīng)腫瘤細(xì)胞可確診為非霍奇金淋巴瘤。免疫組織化學(xué)染色有助確診。

3.根據(jù)組織細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變進(jìn)一步作病理分型。

（1）霍奇金病又分為：①淋巴細(xì)胞為主型；②結(jié)節(jié)硬化型；③混合細(xì)胞型；④淋巴細(xì)胞削減型。

（2）非霍奇金淋巴瘤分為：①淋巴母細(xì)胞型（免疫分型多為T細(xì)胞型，少數(shù)為B細(xì)胞型）；②小無裂細(xì)胞型（Burkitt），均為B細(xì)胞型；③大細(xì)胞型，是一組異性NHL（80%為B細(xì)胞型，約10%為T細(xì)胞型，10%為組織細(xì)胞型），又分為：彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤、間變性大細(xì)胞淋巴瘤和外周性T細(xì)胞淋巴瘤。

4.血象、骨髓象、瘤細(xì)胞免疫學(xué)檢查，染色體檢査以及影像學(xué)檢查（B超、X線等）對診斷均有輔助意義。

5.本病須注意和其他惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)結(jié)核等鑒別。

四、【問題】小兒惡性淋巴瘤的治療是什么？

【解答】治療原則

（―）霍奇金病

1.按分期治療 ①Ⅰ期：可采用手術(shù)治療，術(shù)后進(jìn)行放療，或直接進(jìn)行局部放療（如縱隔、腹股溝淋巴結(jié)病變）；Ⅱ期：縱隔與主動脈旁淋巴結(jié)病變采用放療，其他部位或類型的病變除局部放療外加用化療；③Ⅲ期：以化療為主，加用放療；④Ⅳ期：以化療為主，對巨大的瘤塊加用放療。

2.化療方案

（1）MOPP方案：M（氮芥）每次60mg/m2，靜注，第1，8天；O（長春新堿）每次1.4mg/m2，靜脈滴注，d1，8；P（甲基芐肼）每日100mg/m2，po，d1～14；P（潑尼松）40～60mg/m2，po，d1～14（第1及第4療程用）。休14天后再重復(fù)1療程，共6療程。

（2）ABVD方案：A（阿霉素）每次25mg/m2，B（博萊霉素）每次10mg/m2，V（長春花堿）每次6mg/m2，以上均d1及15各靜滴一次；D（氮烯咪胺）每次150mg/m2，靜滴，d1～5.每28天1療程。

亦可用MOPP和ABVD方案交替應(yīng)用，其效果更好。

（二）非霍奇金淋巴瘤

1.化學(xué)治療

（1）Ⅰ～Ⅱ期非B細(xì)胞性NHL

1）誘導(dǎo)期治療：CHOP：VCR每次1.5mg/m2，以每周1次×4周；Pred每日40mg/m2，po，28天；阿霉素（ADM）每次30mg/m2，靜滴，d1及d22；CTX每次750mg/m2，靜滴，d1及d22；如原發(fā)灶位于頭頸部，鞘注（參考急淋）d1，22.

2）鞏固治療：再用CHOP-療程；但ADM只用1次，d1；CTX和VCR于d1用，Pred口服5天。

3）維持治療：6-MP每天50mg/m2，po×24周；MTX每次25mg/m2，po或im，每周1次。每6周鞘內(nèi)注射1次。

（2）Ⅲ～Ⅳ期非B細(xì)胞性NHL：基本按高危急淋方案。

（3）B細(xì)胞性NHL：以COMP方案為主。