問題索引：

一、【問題】嗜血細胞綜合征的分類是什么？

二、【問題】家族性嗜血細胞綜合征的臨床表現(xiàn)是什么？

三、【問題】家族性嗜血細胞綜合征的實驗室檢查是什么？

四、【問題】家族性嗜血細胞綜合征的診斷是什么？

五、【問題】家族性嗜血細胞綜合征的鑒別診斷是什么？

具體解答：

一、【問題】嗜血細胞綜合征的分類是什么？

【解答】嗜血細胞綜合征亦稱嗜血細胞性淋巴組織細胞增生癥（HLH），是以發(fā)熱、肝脾大、出血和全血細胞減少為特征的綜合征。分為兩類：

一是基因性HLH，包括：

①家族性HLH（含已知基因缺陷和未知基因缺陷）；

②免疫缺陷綜合征（含契東綜合征、Griscelli綜合征、X連鎖淋巴增生綜合征）。

二是獲得性（繼發(fā)性）HLH，包括：

①外源因子（感染、毒素等），又稱感染相關HLH；

②內源性產物（組織損傷、代謝產物）；

③風濕性疾病（巨噬細胞活化綜合征，MAS）；

④惡性腫瘤相關HLH.

二、【問題】家族性嗜血細胞綜合征的臨床表現(xiàn)是什么？

【解答】臨床表現(xiàn)

1.發(fā)病 FHLH多于1歲以內發(fā)病，少數(shù)可在生前發(fā)病或遲至8歲才發(fā)病。

2.發(fā)熱 幾乎所有病例起病時均有發(fā)熱，多為高熱，熱型呈波浪形，遷延不退。僅少數(shù)在疾病后期才發(fā)熱。

3.肝脾大 絕大多數(shù)病例肝脾呈進行性增大，腫大明顯。約50%病例淋巴結腫大。

4.皮疹 發(fā)生率6%～43%，常于高熱時出現(xiàn)呈一過性，形態(tài)無特異，呈多樣性。

5.出血 表現(xiàn)為皮膚出血點、瘀斑、紫癜、鼻出血、消化道出血及其他內臟出血。

6.其他 中樞神經系統(tǒng)癥狀常在疾病晚期出現(xiàn)，亦可在起病時即有中樞神經系統(tǒng)癥狀。肺淋巴細胞和肺巨噬細胞堆積，臨床表現(xiàn)與感染性肺炎相似且很難區(qū)別。食欲不振、體重不增、蒼白、黃疸及水腫等。

三、【問題】家族性嗜血細胞綜合征的實驗室檢查是什么？

【解答】實驗室檢查

1.血象 多為全血細胞減少，以血小板減少為明顯，白細胞減少的程度較輕。

2.骨髓象 骨髓多呈增生活躍，出現(xiàn)多少不一的噬血細胞是其特點；但在疾病早期噬血細胞現(xiàn)象可不明顯，常常表現(xiàn)為反應性增生骨髓象；晚期骨髓增生程度低下。

3.血液生化 甘油三酯升高，低密度脂蛋白升高，而高密度脂蛋白降低；肝功能異常，ALT和膽紅素明顯升高；血清鐵蛋白升高，低鈉血癥，低蛋白血癥（白蛋白降低）。

4.凝血檢查 纖維蛋白原降低，活化部分凝血酶時間（APTT）延長，肝功能損害者凝血酶原時間（PT）延長。

5.免疫學檢査 T細胞功能缺陷，NK細胞活性降低或消失。IL-1受體拮抗物、可溶性IL-2受體、IL-6、IFN-γ、TNF-α等均升高。

6.腦脊液 壓力升高，細胞數(shù)輕度增加，大多數(shù)（5～20）×106/L，以淋巴細胞為主，蛋白升高。但也有神經系統(tǒng)癥狀明顯而腦脊液正常者。

7.影像檢查 部分病人胸片可見間質性肺浸潤，晚期病人頭顱CT或MRI檢查可發(fā)現(xiàn)異常，其改變?yōu)殛惻f或活動性的感染，脫髓鞘，出血，萎縮或腦水腫。有時亦可在CT上發(fā)現(xiàn)腦部鈣化。

四、【問題】家族性嗜血細胞綜合征的診斷是什么？

【解答】診斷本病沒有特異性的檢驗方法，診斷根據(jù)明確基因缺陷或符合以下8項中5項標準者：

①發(fā)熱，T＞38.5℃，7天以上；

②二或三系血細胞減少；

③脾大＞3cm；

④高甘油三酯血癥＞2.0nmol/L和（或）低纖維蛋白原血癥＜150mg/dl；

⑤骨髓或組織中噬血細胞增多；

⑥血清鐵蛋白≥500μg/L；

⑦sCD25：≥2400U/ml；

⑧NK細胞活性缺失或降低。

有些不典型病例不符合上述標準，如新生兒期發(fā)病及腦膜受累為主者，其發(fā)熱不明顯；有些病人晚期才出現(xiàn)血細胞減少、高甘油三酯血癥及低纖維蛋白原血癥。起病時，有不少病人無脾大，甚至沒有噬血細胞現(xiàn)象。故應不斷復查骨髓，以便發(fā)現(xiàn)噬血細胞現(xiàn)象。除以上實驗室檢査外，血清鐵極度增高和肝活檢表現(xiàn)為慢性持續(xù)性肝炎等均強烈提示診斷。

五、【問題】家族性嗜血細胞綜合征的鑒別診斷是什么？

【解答】鑒別診斷

1.繼發(fā)性噬血細胞綜合征 二者臨床表現(xiàn)非常相似，有時很難鑒別。

①家族史，是鑒別要點，但FHLH為常染色體隱性遺傳病，常常問不到家族史。

②發(fā)病年齡，一般在2歲前發(fā)病者多提示為家族性，而8歲后發(fā)病者多考慮MAHS，2～8歲之間發(fā)病者，則FHLH和IAHS都要考慮，要根據(jù)臨床表現(xiàn)來判斷，如果還難肯定，則應按FHLH處理。

③誘發(fā)因素，F(xiàn)HLH患者常有病毒感染或由病毒感染而誘發(fā)，則有時原發(fā)腫瘤被掩蓋，因此增加了鑒別診斷的難度。

④NK細胞活性，在FHLH多存在于疾病的整個病程中，但在VAHS僅在病的早期存在，后期恢復正常。

2.惡性組織細胞病 本病的臨床表現(xiàn)與噬血綜合征極相似，但其外周血或骨髓可發(fā)現(xiàn)異常組織細胞（異常網狀細胞），血無甘油三酯升高等改變。

3.其他 尚有許多疾病的臨床表現(xiàn)與實驗室檢查與本綜合征有相似之處，如傳染性單核細胞增多癥，其他病毒感染、敗血癥、梅毒、腦炎、肝炎、全身型青少年類風濕關節(jié)炎、退變性腦病、神經代謝疾病、再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征、聯(lián)合免疫缺陷病、謝-希綜合征等，應注意鑒別。

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