兒科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2015年第17期

問題索引：

一、【問題】新生兒新生兒透明膜病的治療是什么？

二、【問題】新生兒胎糞吸入綜合征的臨床表現(xiàn)和治療是什么？

具體解答：

一、【問題】新生兒新生兒透明膜病的治療是什么？

【解答】

采取綜合急救措施使患兒度過極期，待新生兒能產(chǎn)生足量的肺表面活性物質(zhì)時，則病情恢復(fù)。治療的重點是：①糾正缺氧；②表面活性物質(zhì)療法；③其他對癥和支持治療。

1.糾正缺氧 應(yīng)進行血氧和生命體征監(jiān)測，使PaO2維持在6.7～9.8 kPa(50～70mmHg)、SaO2維持在87～95%之間，過高可能導(dǎo)致早產(chǎn)兒氧中毒，引起視網(wǎng)膜病和支氣管肺發(fā)育不良。

（1）盡早使用鼻塞持續(xù)氣道正壓呼吸（CPAP），壓力以5～10cmH2O(0.49～0.98kPa)為宜，如壓力過高可影響C02排出，發(fā)生肺氣壓傷和心搏出量降低。

（2）機械通氣指征：當(dāng)CPAP治療無效，PaO2仍＜6.7kPa(50mmHg)或PaCO2＞7.9kPa(60mmHg)或頻發(fā)呼吸暫停時，則應(yīng)進行氣管插管并采用間歇正壓通氣（IPPV）加呼氣末正壓通氣（PEEP），壓力為4～6cmH2O(0.4～0.6kPa)

2.肺表面活性物質(zhì)（PS)療法 經(jīng)氣管內(nèi)給藥，每次劑量為60～200mg/kg,可用2～4次。預(yù)防性治療可在生后2小時內(nèi)應(yīng)用，已確定為HMB時應(yīng)盡早應(yīng)用表面活性物質(zhì)制劑，天然制劑療效優(yōu)于人工合成制劑。

3.糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂 混合性酸中毒需先糾正呼吸性酸中毒，對嚴(yán)重的代謝性酸中毒用5%碳酸氫鈉，每次3～5ml/kg，以5～10%葡萄糖液稀釋成等張液，30分鐘內(nèi)經(jīng)靜脈滴入。

4.關(guān)閉動脈導(dǎo)管 可用消炎痛靜脈滴注。劑量：出生體重＜1250g者為0.1mg/kg，12、36小時后再各用1次。本藥口服效果差，用藥無效時應(yīng)考慮手術(shù)結(jié)扎動脈導(dǎo)管。

5.支持療法 置患兒于適中環(huán)境溫度，相對濕度應(yīng)維持在60%左右。每日靜脈補液40～80ml/kg，熱量應(yīng)充足，危重期應(yīng)由靜脈補充熱量，病情好轉(zhuǎn)后由消化道喂養(yǎng)，保證呼吸道通暢。

6.抗生素應(yīng)用 青霉素或頭孢菌素等抗生素加強肺內(nèi)感染的預(yù)防和治療。

二、【問題】新生兒胎糞吸入綜合征的臨床表現(xiàn)和治療是什么？

【解答】

臨床表現(xiàn)：

胎糞吸入綜合征患兒病情輕重差異很大，吸入較少者出生時可無癥狀；大量吸入胎糞可致死胎或生后不久死亡。常在生后數(shù)小時出現(xiàn)呼吸急促（呼吸頻率＞60次/分）、呼吸困難、發(fā)紺、鼻翼扇動、呻吟、吸氣性三凹征、胸廓前后徑增加。兩肺最初常有鼾音、粗濕啰音，以后出現(xiàn)中、細濕啰音。如臨床癥狀突然惡化則應(yīng)懷疑發(fā)生氣胸，應(yīng)胸部攝片確定；持續(xù)性肺動脈高壓伴有大量右向左分流，除引起嚴(yán)重青紫外，還可出現(xiàn)心臟擴大、肝大等心力衰竭表現(xiàn)：嚴(yán)重胎糞吸入和急性缺氧患兒常有意識障礙、顱壓增髙、驚厥等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀以及紅細胞增多癥、低血糖、低鈣血癥和肺出血等。

血氣分析可出現(xiàn)pH、PaO2降低，PaCO2增高。若顳動脈或右橈動脈血PaO2高于股動脈血PaCO2 1.9kPa以上，即表明動脈導(dǎo)管處有右至左分流。

胸片顯示兩肺透過度增強伴有節(jié)段性或小葉肺不張，也可僅有彌漫性浸潤影或并發(fā)氣胸、縱隔氣腫。

治療：

1.產(chǎn)房復(fù)蘇 首先應(yīng)建立通暢的呼吸道。當(dāng)頭部在會陰部娩出時，立即做口咽和鼻部吸引。羊水胎糞污染新生兒娩出后，在建立呼吸之前，如無活力表現(xiàn)（肌張力差、呼吸弱、中心性青紫紺）立即用喉鏡觀察其聲帶，給予氣管內(nèi)插管，并通過胎糞吸引管進行吸引。

2.對癥治療 保持中性環(huán)境、溫度環(huán)境，提供有濕度的氧，使其血PaO2維持在7.9～10.6kPa (60～80mmHg)。用NaHC03糾正酸中毒，保持動脈血pH＞7.4。如患兒出現(xiàn)低血壓或灌注不良，給擴容及多巴胺5～10μg/(kg•min)輸注?；純翰l(fā)腦水腫、肺水腫或心力衰竭者，應(yīng)限制液體入量。

并發(fā)氣胸而又需要正壓通氣時應(yīng)先做胸腔閉式引流。緊急狀態(tài)下穿刺抽吸也是一種治療方法，且能立即改善癥狀。

3.持續(xù)胎兒循環(huán)的治療 在糾正酸中毒的基礎(chǔ)上，可用血管擴張藥妥拉蘇林1mg/kg靜注以降低肺動脈壓力。吸入一氧化氮療法已經(jīng)被成功應(yīng)用于治療暴發(fā)型持續(xù)肺動脈高壓(PPH)，且沒有引起低血壓。體外膜肺療法（ECMO）僅限用于最危重的嬰兒。

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