兒科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2015年第23期

2015-05-04 09:40 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

大小

兒科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2015年第23期

問(wèn)題索引：

一、【問(wèn)題】什么是TORCH綜合征？其臨床表現(xiàn)是什么？

二、【問(wèn)題】危重新生兒是怎樣定義的？新生兒危重病例是怎樣評(píng)分的？

具體解答：

一、【問(wèn)題】什么是TORCH綜合征？其臨床表現(xiàn)是什么？

【解答】

新生兒宮內(nèi)感染比較常見的為TORCH綜合征，是指由弓形蟲（T）、風(fēng)疹病毒（R）、巨細(xì)胞病毒（C）、單純皰疹病毒（H）或其他病原體（O，主要指乙肝病毒、梅毒螺旋體）等所致的圍生期危害較嚴(yán)重的感染，孕婦受感染后，胎兒可發(fā)生先天性感染可致流產(chǎn)、死胎，新生兒絕大多數(shù)無(wú)明顯癥狀，部分可出現(xiàn)先天缺陷等病癥，甚或死亡。

TORCH感染臨床表現(xiàn)輕重懸殊，輕者無(wú)明顯癥狀（多為孕后期感染），重者呈暴發(fā)性經(jīng)過(guò)(多為孕早期感染），并可致死，這些病原體可引起一組相似的癥狀和體征，包括：宮內(nèi)發(fā)育遲緩；黃疸和肝脾大；貧血或血小板減少；皮疹，皮下出血或紫癜；視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎，白內(nèi)障，小眼球；小頭畸形，腦積水；骨骼改變及肺炎，稱為感染綜合征。

1.單純皰疹主要由Ⅱ型單純皰疹病毒引起，多經(jīng)產(chǎn)道感染（圍生期單純皰疹病毒感染），極少宮內(nèi)感染（先天性單純皰疹病毒感染前者以內(nèi)臟及中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害為主：局限性感染——可見皮膚皰疹、眼角膜結(jié)膜炎、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎、白內(nèi)障等。播散性感染——表現(xiàn)為TORCH綜合征改變及驚厥，甚或心血管功能障礙和凝血障礙。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染——表現(xiàn)為腦炎。三類感染既可單獨(dú)發(fā)生，亦可同時(shí)存在。單純皰疹病毒感染有三個(gè)典型癥狀：①腦積水、小頭畸形或無(wú)腦兒；②小眼、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎；③皮膚皰疹、瘢痕、色素過(guò)少。

2.風(fēng)疹孕母有風(fēng)疹病毒感染史，孕8周內(nèi)感染之新生兒多見心臟畸形、眼部損害（白內(nèi)障、視網(wǎng)膜病變、小眼球)及耳聾。孕16～20周感染則以眼、耳部損害及TORCH綜合征改變?yōu)橹?，可有神?jīng)系統(tǒng)畸形。

3.先天性弓形蟲感染孕母有與弓形蟲感染的貓、狗接觸或食用未煮熟肉類史。臨床以中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損和眼部癥狀最突出，脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎、腦積水、腦鈣化灶是先天性弓形蟲病常見的三聯(lián)癥。先天性弓形蟲感染患兒中2/3出生時(shí)無(wú)明顯癥狀，另1/3已有亞臨床改變。未治療者于生后數(shù)周或數(shù)月逐漸出現(xiàn)癥狀。主要表現(xiàn)：①全身癥狀：同TORCH綜合征；②中樞神經(jīng)系統(tǒng)：可出現(xiàn)腦膜炎癥狀和體征，如前國(guó)隆起、抽搐、角弓反張等。腦脊液常有異常，表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞增多，蛋白質(zhì)增高，糖減少，以及阻塞性腦積水、腦皮層鈣化等；③眼部病變：脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎最常見，一側(cè)或雙側(cè)眼球受累，還可見小眼球、無(wú)眼球等。

二、【問(wèn)題】危重新生兒是怎樣定義的？新生兒危重病例是怎樣評(píng)分的？

【解答】

1.概念危重新生兒是指處于病危的新生兒，需要進(jìn)入NICU急救，能及時(shí)、準(zhǔn)確地對(duì)危重新生兒的生命體征和病情程度進(jìn)行評(píng)估，無(wú)疑為搶救和改善預(yù)后有極大的幫助。

2.新生兒危重病例評(píng)分法見下表。

3.新生兒危重病例的單項(xiàng)指標(biāo)

表23-1 新生兒危重病例評(píng)分法

檢查項(xiàng)目	測(cè)定值	入院分值	病情1	病情2	出院
評(píng)分時(shí)間	測(cè)定值	月日	月日	月日	月日
心率（次/分）	＜80或＞180	4	4	4	4
	80～100或160～180	6	6	6	6
	其余	10	10	10	10
血壓：收縮壓 kPa （mmHg）	＜5.3（40）或＞13.3（100）	4	4	4	4
	5.3～6.7（40～50）或 12～13.3（90～100）	6	6	6	6
	其余	10	10	10	10
呼吸（次/分）	＜20或＞100	4	4	4	4
	20～25或60～100	6	6	6	6
	其余	10	10	10	10
PaO₂ kPa （mmHg）	＜6.7（50）	4	4	4	4
	6.7～8.7（50～60〕	6	6	6	6
	其余	10	10	10	10
pH	＜7.25或＞7.55	4	4	4	4
	7.25～7.30或7.50～7.55	6	6	6	6
	其余	10	10	10	10
Na⁺ （mmol/L）	＜120或＞160	4	4	4	4
	120～130或150～160	6	6	6	6
	其余	10	10	10	10
K⁺ （mmol/L）	＞9或＜2	4	4	4	4
	7.5～9或2～2.9	6	6	6	6
	其余	10	10	10	10
Cr[μmol/L（mg/dl）] 或	＞132.6（1.5）	4	4	4	4
	88.4～132.6（1.0～1.5）	6	6	6	6
	其余	10	10	101	10
BUN[mmol/L（mg/dl）]	＞14.3（40）	4	4	4	4
	7.1～14.3（20～40〕	6	6	6	6
	其余	10	10	10	10
Hct	＜20	4	4	4	4
	20～40	6	6	6	6
	其余	10	10	10	10
胃腸表現(xiàn)	腹脹并消化道出血	4	4	4	4
	腹脹或消化道出血	6	6	6	6
	其余	10	10	10	10

注：①分值＞90非危重；70～90危重；＜70極危重；②選24小時(shí)內(nèi)最異常測(cè)值，進(jìn)行評(píng)分；③首次評(píng)分，若缺項(xiàng)（≤2），可按上述標(biāo)準(zhǔn)折算評(píng)分，如缺2項(xiàng)，總分則為80，分值：72非危重；56～72危重；＜56極危重（但需加注說(shuō)明病情，何時(shí)填寫）；④當(dāng)某項(xiàng)測(cè)值正常，臨床考慮短期內(nèi)變化可能不大，且取標(biāo)本不便時(shí)，可按測(cè)值正常對(duì)待，進(jìn)行評(píng)分（但需加注說(shuō)明病情、時(shí)間）；⑤不吸氧條件下測(cè)PaO2。

凡具有下列指標(biāo)的任何一項(xiàng)，可定為危重新生兒病例。

（1）凡需行氣管插管機(jī)械輔助呼吸者或反復(fù)呼吸暫停對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)者。

（2）嚴(yán)重心律失常，如陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速合并心力衰竭、心房撲動(dòng)和心房顫動(dòng)、陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速、心室撲動(dòng)和顫動(dòng)，房室傳導(dǎo)阻滯（Ⅱ度Ⅱ型以上）、心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（雙束支以上）。

（3）有彌散性血管內(nèi)凝血者。

（4）反復(fù)抽搐，經(jīng)處理持續(xù)24小時(shí)以上不緩解者。

（5）昏迷，彈足5次無(wú)反應(yīng)者。

（6）體溫≤30℃或＞41℃。

（7）硬腫面積≥50%。

（8）血糖＜1.1mmol/L(20mg/dl)。

（9）高膽紅素血癥有換血指征者。

（10）出生體重≤1000g者。

兒科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2015年第23期（word版下載）