兒科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2016年第22期

2016-05-12 11:35 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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兒科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2016年第22期

問題索引：

一、【問題】肝脾大的病因有哪些？

二、【問題】肝脾大的診斷包括哪些？

具體解答：

肝脾大

肝脾大為兒科常見異常體征，以二者同時(shí)腫大或某一臟器增大為主，可由多種原因引起。在診斷肝脾大前，首先須知兒童肝脾的正常大小，一般講，小兒肝臟的上、下界隨年齡而異。正常小兒肝上界在右鎖骨中線第5肋間（嬰兒在第4肋間），腋中線在第7肋間，肩胛線在第9肋間。肝臟下線受胸廓的形態(tài)，尤其是下部肋骨的斜度影響，故即使相同年齡亦可有差異。一般1～2歲時(shí)，可在右鎖骨中線肋緣下處觸及歲以上絕大部分應(yīng)不能捫及。當(dāng)懷疑肝大時(shí)，須叩肝上界，以排除由胸腔積液、肺氣腫、膈下膿腫等病因使肝上界下移。

脾臟位置較為表淺。正常新生兒的脾臟可在左肋下1～2cm處；5～6個(gè)月的嬰兒偶可捫及。1歲以后脾臟不應(yīng)摸到。當(dāng)疑有脾大時(shí)應(yīng)叩脾濁音界。增大的脾臟均有切跡。正常時(shí)脾濁音界在左腋中線第9～11肋間，質(zhì)地柔軟。

一、病因

（―）肝脾大的病因

1.感染性疾病在感染中毒時(shí)具有吞噬異物及病原體功能的網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞增生，致肝脾大，由各種病毒、細(xì)菌、寄生蟲、螺旋體等引起，如傳染性單核細(xì)胞增多癥、巨細(xì)胞病毒感染、先天性風(fēng)疹綜合征、傷寒、副傷寒、感染性心內(nèi)膜炎、粟粒性肺結(jié)核、血吸蟲病、黑熱病、鉤端螺旋體病、回歸熱、布魯菌病、弓形蟲病、斑疹傷寒等。

2.代謝性疾病代謝物質(zhì)的沉積致肝脾大，如肝豆?fàn)詈俗冃浴⒛崧タ瞬?、戈謝病、肝糖原累積病、半乳糖血癥、酪氨酸血癥、黏多糖病等。

3.血液病營養(yǎng)性貧血、溶血性貧血、真性紅細(xì)胞增多癥、真性血小板增多癥等。

4.組織增生及腫瘤如朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥、白血病、淋巴網(wǎng)狀肉瘤及惡性組織細(xì)胞增生癥等。

5.結(jié)締組織病如紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、全身性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等。

6.其他如結(jié)節(jié)病、淀粉樣變、慢性肉芽腫、遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、大理石骨病及維生素A中毒等。

（二）肝臟大為主的病因

1.感染性如細(xì)菌性肝膿腫、膽道感染、肝結(jié)核、病毒性肝炎、華支睪吸蟲病、阿米巴肝膿腫、肝包蟲病等。

2.心臟疾病如充血性心力衰竭、慢性縮窄性心包炎。

3.肝硬化如血管性、膽汁性或壞死性肝硬化早期。

4.代謝性疾病如肝豆?fàn)詈俗冃浴⒏翁窃鄯e癥、脂肪肝等。維生素A只能由肝細(xì)胞代謝，故維生素A中毒時(shí)一般僅有肝大。

5.先天畸形如先天性膽道閉鎖。

6.腫瘤及囊腫如肝血管瘤、多發(fā)性肝囊腫、肝癌。

7.原因不明如抗膜蛋白酶缺乏癥。

（三）脾臟大為主的病因

1.感染性如脾膿腫、脾結(jié)核、慢性瘧疾、黑熱病、新生兒血栓性靜脈炎等。

2.腫瘤及囊腫如脾囊腫、血管瘤、淋巴管瘤等。

3.各種溶血性貧血以脾大為主。

4.門靜脈高壓如班替綜合征、脾功能亢進(jìn)等。

二、診斷

（一）病史詳細(xì)詢問發(fā)病年齡，起病急緩，病程長短，有否有發(fā)熱、黃疸、出血等。結(jié)合發(fā)病年齡、發(fā)病季節(jié)、家族史及當(dāng)?shù)丶膊×餍星闆r，傳染病接觸史，有否嘔血、便血、血尿、肝和脾是否有壓痛等病史作為診斷的參考。

（二）體檢

1.注意發(fā)育、營養(yǎng)、神志、精神；有否黃疸、貧血、出血點(diǎn)、瘀斑、蜘蛛痣、肝掌、水腫、腹水；肝脾大程度、質(zhì)地、表面光滑程度、有無壓痛、叩擊痛、波動(dòng)感；有無淋巴結(jié)腫大，心、肺、眼底、神經(jīng)系統(tǒng)有無異常。

2.肝臟大程度分為輕、中、重、極重度。輕度：肝在鎖骨中線肋緣下3cm以內(nèi)。中度：肝在肋下3cm以上至臍。重度：肝超過臍水平。極重度：肝臟大多巳入骨盆，并橫過中線。肝臟硬度分為三度，一度：質(zhì)軟如唇，為正常肝臟。二度：質(zhì)硬如鼻，見于各種急性感染、脂肪肝等。三度：質(zhì)硬如額，見于肝硬化、慢性淤血、晚期血吸蟲病、惡性腫瘤、白血病等。腫瘤及肝臟多發(fā)性膿腫者則表面光滑不平。急性感染、急性淤血或惡性腫瘤常常有壓痛。

3.脾臟大程度分為輕、中、重度。與肝臟輕、中、重度標(biāo)準(zhǔn)相同。脾臟有疼痛及壓痛時(shí)要考慮脾靜脈檢塞及脾周圍炎。

（三）實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查可根據(jù)初步診斷，選擇性作如下檢查：

1.一般檢查如血常規(guī)，注意紅細(xì)胞形態(tài)，有無瘧原蟲、幼稚細(xì)胞。大便作孵化、找寄生蟲卵及潛血試驗(yàn)。尿常規(guī)、尿二膽檢查。

2.血生化測定如肝功能、血糖、糖耐量、血脂、蛋白電泳等。

3.血培養(yǎng)或骨髓培養(yǎng)。

4.乙狀結(jié)腸鏡檢查觀察直腸及乙狀結(jié)腸有無腫塊、靜脈曲張、黏膜異常等；必要時(shí)做黏膜活體組織檢查。

5.十二指腸引流尤其對長期原因不明的肝臟增大而疑為膽道感染者為其指征。引流液可做阿米巴滋養(yǎng)體，梨形鞭毛蟲及中華分支睪吸蟲蟲卵，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、細(xì)菌涂片及培養(yǎng)等項(xiàng)目的檢查。

6.X線檢查以排除肺部疾病、膈下膿腫。鋇餐檢查可了解有無食管靜脈曲張。

7.影像學(xué)檢查包括B超、CT等，對確定病變的大小及性質(zhì)有一定幫助。

8.放射核素檢查

（1）膠體金198肝掃描可幫助診斷直徑在2cm以上的肝癌。

（2）膠體锝99m掃描可反映肝臟庫普弗細(xì)胞的功能。