婦產科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2020年第1期：

問題索引：

一、【問題】女性生殖系統中外生殖器主要包括什么？

二、【問題】女性生殖系統中內生殖器主要包括什么？

三、【問題】女性生殖系統血管、淋巴和神經主要包括什么？

四、【問題】女性骨盆的結構組成是什么？

具體解答：

二、【問題】女性生殖系統中內生殖器主要包括什么？

【解答】內生殖器

內生殖器包括陰道、子宮、輸卵管及卵巢，后兩者常被稱為子宮附件。

1.陰道為性交器官及月經血排出和胎兒娩出的通道。陰道壁由黏膜、肌層和纖維層構成。上端包圍宮頸，下端開口于陰道前庭后部，前壁與膀胱和尿道鄰接，后壁與直腸貼近。環(huán)繞宮頸周圍的部分稱陰道穹隆，可分為前、后、左、右四部分。后穹隆較深，其頂端與直腸子宮陷凹貼接，此處為腹腔的最低部分，在臨床上具有重要意義，是某些疾病診斷或手術的途徑。陰道上端比下端寬，后壁長l0～12cm，前壁長7～9cm.平時陰道前后壁互相貼近。陰道壁有很多橫紋皺襞，其外覆彈力纖維，故有較大彈性；又因富有靜脈叢，故局部受損傷易出血或形成血腫。陰道黏膜色淡紅，由復層鱗狀細胞所覆蓋，無腺體。陰道黏膜受性激素影響有周期性變化。幼女及絕經后婦女的陰道黏膜上皮甚薄，皺襞少，伸展性小，容易受創(chuàng)傷和感染。

2.子宮為一空腔肌性器官，腔內覆有黏膜，稱子宮內膜。子宮的功能：從青春期到更年期，子宮內膜受卵巢激素的影響，有周期性改變并產生月經。子宮位于骨盆腔中央，呈倒置的梨形。成年婦女的子宮重約50g，長7～8cm，寬4～5cm，厚2～3cm.宮腔容量約5m！。子宮上部較寬，稱子宮體，其上端隆突部分稱子宮底，子宮底兩側為子宮角，與輸卵管相通。子宮下部較窄，呈圓柱狀，稱宮頸。子宮體與宮頸的比例，嬰兒期為1：2，成年婦女為2：1.子宮腔為一上寬下窄的三角形。在子宮體與子宮頸之間形成最狹窄的部分稱子宮峽部，在非孕期長約lcm.子宮峽部的上端，因在解剖上較狹窄，又稱解剖學內口；峽部的下端，因黏膜組織在此處由子宮腔內膜轉變?yōu)樽訉m頸黏膜，又稱組織學內口。

子宮的組織結構：子宮體壁由三層組織構成，外層為漿膜層，中間層為肌層，內層為黏膜層即子宮內膜。

子宮內膜：為軟而光滑的粉紅色黏膜組織。從青春期開始，子宮內膜受卵巢激素影響，表面2/3能發(fā)生周期性變化——增生與脫落，稱為功能層；余下l/3即靠近子宮肌層的內膜，無周期性變化，稱為基底層。

子宮肌層：為子宮壁最厚的一層，非孕時約厚0.8cm.肌層中含血管，子宮收縮時，血管被壓縮，故能有效地制止產后子宮出血。

子宮漿膜層：子宮漿膜層為與子宮肌層緊貼的臟腹膜，覆蓋于子宮體底部及前后面。

子宮頸管黏膜上皮細胞呈高柱狀，黏膜層有許多腺體，能分泌堿性黏液，形成宮頸管內的黏液栓，將宮頸管與外界隔開。宮頸陰道部為鱗狀上皮覆蓋，表面光滑。在宮頸外口柱狀上皮與鱗狀上皮交界處是子宮頸癌的好發(fā)部位。

子宮韌帶：共有4對韌帶，即主韌帶、宮骶韌帶、圓韌帶和闊韌帶，借以維持子宮于正常位置。正常的子宮位置是前傾前屈的。

3.輸卵管全長8～14cm.功能：輸卵管為卵子與精子相遇及早期胚囊發(fā)育的場所，受精卵由輸卵管向宮腔運行。

4.卵巢為一對扁橢圓形的性腺，功能為產生卵子及性激素。

三、【問題】女性生殖系統血管、淋巴和神經主要包括什么？

【解答】女性生殖系統血管、淋巴和神經

1.盆腔血管來源與分支女性內外生殖器官的血液供應主要來自卵巢動脈、子宮動脈、陰道動脈及陰部內動脈。各部位的靜脈均與同名動脈伴行，但在數量上較動脈多，并在相應器官及其周圍形成靜脈叢，且互相吻合，故盆腔靜脈感染易于蔓延。

（1）卵巢動脈：是腹主動脈的分支。

（2）子宮動脈：是髂內動脈前干主要分支，在腹膜后沿骨盆側壁向下向前走行，繼而轉向內側，穿行于闊韌帶基底部的宮旁組織內，在子宮外側（相當于子宮峽部水平）約2cm處橫跨輸尿管達子宮頸外側緣，之后分為上、下兩支：上支較粗稱宮體支，沿子宮側緣迂曲上行，至宮角處又分為宮底支（分布于宮底部）、卵巢支（與卵巢動脈末梢吻合）及輸卵管支（分布于輸卵管）；下支較細小，稱宮頸-陰道支，分布于宮頸及陰道上段。

（3）陰道動脈：為髂內動脈前干分支，向內下行，沿途有許多小分支，分布于陰道中下段的前后面及膀胱頂、膀胱頸。

（4）陰部內動脈：為髂內動脈前干終支，并分出4支：①痔下動脈：分布于直腸下段及肛門部；②會陰動脈：分布于會陰淺部；③陰蒂動脈：分布于陰蒂及前庭球；④陰唇動脈：分布于大、小陰唇。

2.盆腔淋巴分布與各器官淋巴管的流經方向女性生殖器官淋巴主要分為：盆腔淋巴和外生殖器淋巴兩大組。

（1）盆腔淋巴：分為3組：髂淋巴組（又分為髂總、髂外和髂內）、腰淋巴組和骶前淋巴組。陰道下段的淋巴引流，主要匯入腹股溝淋巴結。陰道上段淋巴引流基本與宮頸引流相同，大部匯入閉孔淋巴結與髂內淋巴結；小部匯入髂外淋巴結，并經宮骶韌帶匯入骶前淋巴結。子宮體及底部淋巴與輸卵管、卵巢淋巴均匯入腰淋巴結；子宮體兩側淋巴可沿圓韌帶匯入腹股溝淺淋巴結。

（2）外生殖器淋巴：分為深淺兩部分，均匯入髂淋巴組。

3.內外生殖器的神經支配

（1）外生殖器的神經支配：外陰部主要受陰部神經支配，由第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ骶神經分支組成，含感覺和運動神經纖維。

（2）內生殖器的神經支配：主要受交感神經與副交感神經支配。

四、【問題】女性骨盆的結構組成是什么？

【解答】女性骨盆

1.骨盆的組成包括骨盆的骨骼、骨盆的關節(jié)及骨盆的韌帶。

（1）骨盆的骨骼：由骶骨、尾骨及左右兩塊髖骨組成。每塊髖骨又由髂骨、坐骨及恥骨融合而成；骶骨由5～6塊骶椎融合而成，形似三角，前面呈凹形，上緣向前方突出，形成骶岬，骶岬為產科骨盆內測量對角徑的重要標志；尾骨由4～5塊尾椎合成。

（2）骨盆的關節(jié)：包括恥骨聯合、骶髂關節(jié)和骶尾關節(jié)。

（3）骨盆的韌帶：有兩對重要的韌帶：一對是骶結節(jié)韌帶，另一對是骶棘韌帶。骶棘韌帶寬度即坐骨切跡寬度，是判斷中骨盆是否狹窄的重要指標。

2.骨盆的分界以恥骨聯合上緣、髂恥緣及骶岬上緣的連線為界，將骨盆分為上下兩部分。上方為假骨盆（又稱大骨盆），為腹腔的一部分，其前為腹壁下部，兩側為髂骨翼，后為第5腰椎。下方為真骨盆（又稱小骨盆），是胎兒娩出的骨產道。真骨盆的上口為骨盆入口，下口為骨盆出口，其間為骨盆腔。骨盆腔呈前淺后深形態(tài)，其前壁為恥骨及恥骨聯合，后壁是骶骨與尾骨，兩側為坐骨、坐骨棘，骶棘韌帶。坐骨棘位于真骨盆中部，是分娩過程中衡量胎先露下降程度的重要標志。恥骨兩降支的前部相連構成恥骨弓，其角度大小影響分娩。骨盆腔的中軸稱骨盆軸，分娩時胎兒循此軸娩出。

3.骨盆的類型依據骨盆形狀分為4種類型。

（1）女型：骨盆入口橫徑較前后徑稍長，呈橫橢圓形，髂骨翼寬而淺，恥骨弓較寬，兩側坐骨棘間徑≥10cm.為女性正常骨盆，最常見。

（2）扁平型：骨盆入口前后徑短而橫徑長，呈扁橢圓形。恥骨弓寬，骶骨失去正常彎度，變直向后翹或呈深弧形，故骨盆淺。較常見。

（3）類人猿型：骨盆入口為長橢圓形，骨盆入口、中骨盆和骨盆出口的橫徑均較短，前后徑略長。坐骨切跡較寬，兩側壁稍內聚，坐骨棘較突出，恥骨弓較窄，骶骨向后傾斜，故骨盆前部較窄而后部較寬。骶骨多有6節(jié)且較直，故較其他型骨盆深。較少見。

（4）男型：骨盆入口略呈三角形，兩側壁內聚，坐骨棘突出，恥骨弓較窄，坐骨切跡窄呈高弓形，骶骨較直而前傾，致出口后矢狀徑較短。此型骨盆呈漏斗狀，常導致難產。較少見。

骨盆的形態(tài)、大小除種族差異外，還受遺傳、營養(yǎng)與性激素的影響。上述四種骨盆形態(tài)為基本類型，臨床上多見混合型骨盆。

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