第二節(jié) 慢性阻塞性肺疾病【 病史采集 】

1．癥狀: 咳嗽、咳痰、氣短、喘息。

2．個(gè)人及職業(yè)史：長(zhǎng)期吸煙，吸入粉塵，煙霧或有害氣體。

3．急性發(fā)作：氣促加劇，痰量增加，痰膿性程度增加。注意其嚴(yán)重程度，發(fā)作頻度。

【 物理檢查 】

1．肺部過(guò)度充氣：桶狀胸，心濁音量縮小，呼吸音降低。

2．氣流受阻：呼吸頻率增快，輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)，肋緣矛盾運(yùn)動(dòng)，縮唇呼吸，呼氣相延長(zhǎng)。

3．呼吸衰竭：紫紺，震顫，體表靜脈充盈。

4．右心衰竭：心尖抬舉活動(dòng)，頸靜脈怒張，外周水腫。

5．細(xì)濕羅音：在慢性阻塞性肺疾患病人經(jīng)常聽(tīng)到，并不一定意味著感染。

【 輔助檢查 】

1．肺功能：確定有無(wú)阻塞性通氣功能障礙以及其可逆程度。

2．胸片：肺紋理增加，紊亂等非持異性改變外，主要為肺氣腫改變。肺野透明度增加，橫膈位置低平胸腔前后徑增大。并發(fā)肺動(dòng)脈高壓和肺心病者，除右心增大Ｘ征象外，還可有肺動(dòng)脈園錐膨隆，肺門血管影擴(kuò)大，右下肺動(dòng)脈增寬等改變。

3．動(dòng)脈血?dú)夥治觯嚎捎械脱跹Y和二氧化碳儲(chǔ)留。

4．痰檢查：嚴(yán)重急性發(fā)作時(shí)需作痰病原學(xué)檢查。

5．血常規(guī)檢查：部分病人可有繼發(fā)性紅細(xì)胞增多。

【 診斷要點(diǎn) 】

1．慢性咳嗽，咳痰至少每年3個(gè)月，連續(xù)2年以上。

2．肺功能檢查顯示有阻塞性通氣功能障礙。

3．胸部Ｘ線：肺紋理增多或/和肺氣腫改變，并排除可引起慢性咳嗽的其他病變。

【 鑒別診斷 】

1．與其他能引起慢性咳嗽的疾病，如支氣管擴(kuò)張，肺結(jié)核，肺癌，矽肺或其他塵肺相鑒別。

2．有喘息者應(yīng)與支氣管哮喘鑒別。但有些COPD患者可合并哮喘或支氣管哮喘合并慢性支氣管炎。

【 治療原則 】

1．停止吸煙，避免或防止粉塵、煙霧或有害氣體吸入。

2．支氣管擴(kuò)張劑：注意教會(huì)病人正確使用吸入支氣管舒劑，療效欠佳的重要原因之一是吸入技術(shù)不正確。

（1) β-受體激動(dòng)劑：沙丁胺醇或間羥舒喘寧定量吸入劑100～200ug，或霧化劑2.5～5mg吸入，每天3～4次。主要副作用是大劑量時(shí)可引起肌肉顫震或低血鉀。

（2) 茶堿類藥：緩釋型茶鹼，如舒弗美0.1～0.2/次，每12小時(shí)1次。應(yīng)作血藥濃度監(jiān)測(cè)，理想范圍為10～20ug/l。要注意老年人持續(xù)發(fā)熱，心力衰竭和肝功能障礙者，同時(shí)應(yīng)用西米替丁，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，氟喹諾酮類藥物（環(huán)丙氟哌酸等)和口服避孕藥者，都可使茶堿血濃度增加。

3．糖皮質(zhì)激素：有客觀證據(jù)顯示對(duì)糖皮質(zhì)激素有反應(yīng)的COPD病人，可使用定量吸入制劑。急性發(fā)作時(shí)可用注射或口服制劑。對(duì)皮質(zhì)激素有反應(yīng)的定義是：指穩(wěn)定期COPD病人，用強(qiáng)的松30mg/天，連用3周后，F(xiàn)EV1改善超過(guò)10%以上。

抗生素：穩(wěn)定期無(wú)應(yīng)用抗生素指征。急性加重期如有痰量增加，痰的膿性程度增加，氣促，應(yīng)考慮抗生素治療。

4．其他治療：

（1) 長(zhǎng)期氧療：指征：穩(wěn)定期連續(xù)二次動(dòng)脈血氧分壓低于55mmHg，已戒煙。

（2) 機(jī)械通氣。

【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】

慢性阻塞性肺疾病為肺部不可逆器質(zhì)性病變。療效標(biāo)準(zhǔn)為：

1．肺功能已達(dá)最大限度的改善。

2．肺功能下降的速度減緩。

3．改善活動(dòng)能力，生活質(zhì)量提高。

【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】

1．穩(wěn)定期病人毋需住院。

2．對(duì)于急性發(fā)作病人，引起急性發(fā)作的病因（如感染)得到控制。心、肺功能穩(wěn)定，動(dòng)脈血?dú)夥治鍪綪aO2,PaCO2恢復(fù)至病人穩(wěn)定期的基礎(chǔ)水平。無(wú)血酸堿度，電解質(zhì)失衡。