2012年衛(wèi)生高級職稱考試神經外科專業(yè)輔導資料(1)

外科治療用于對內科藥物治療頑固性沒有反應的病例，或是不能忍受藥物副作用的病例。通常或是使用矯形外科治療（如跟腱或腘窩肌腱的肌腱松解手術（肌腱切斷術)，髂腰肌肌切開術等)，或是由神經外科治療（如神經阻斷，神經切除術，脊髓切開術等等)。

1．非毀損性治療

A． 鞘內注射（IT)氯苯氨丁酸

B． 鞘內注射嗎啡（可能出現耐受和依賴)

C． 通過經皮放置硬膜外電極進行電刺激

2．毀損性治療，保留步行的能力19

A． 運動點阻滯16（肌肉內石炭酸神經組織松解術)：保留感覺和現存的自主功能。對有不完全脊髓病的病人特別有效；耗費時間

B． 石炭酸神經阻滯：與運動點阻滯類似，但是在強直痙攣更嚴重以及希望完全阻滯肌肉時使用。當神經為混合性，并且希望保留感覺神經時，不使用經皮治療，而是使用開放式石炭酸阻滯（也減少了阻滯后感覺遲鈍)20

C． 選擇性神經切除術

1． 坐骨神經切除術（可以使用射頻毀損)

2． 閉孔神經切除術：當強烈的臀收肌痙攣強直造成剪刀腿以及行走時耗費多余能量時，此治療有用

3． 陰部神經切除術：當膀胱逼尿肌協調紊亂過度干擾膀胱再訓練時有用

D． 經皮射頻椎間孔脊神經根切斷術：相對于較大的運動單位的有髓A-α神經纖維來說，小的無髓感覺神經纖維對于射頻毀損更敏感。

技術：在S1一側開始，進行操作直至T12，接著在另一側重復操作。在每一節(jié)段：通過使用0.1-0.5v的刺激并觀察適當的肌節(jié)運動來確證針的位置（針尖應當放置在硬膜外，避免放置在蛛網膜下)，S1部位70-80℃燒蝕2分鐘，L5-T12于70℃燒蝕2分鐘（以保留運動功能)。如果癥狀復發(fā)，可以重復毀損90℃2分鐘

E． 脊髓切開術22

1． Bischof脊髓切開術：通過位于側方的切口分開前角和后角，阻斷反射弧。對α強直痙攣沒有作用

2． 中線“T”脊髓切開術：使從感覺至運動單位的反射弧中斷，皮質脊髓束至前角運動神經元的聯系沒有中斷。失去運動功能的危險稍高。

技術：T11-L1的椎板切除。將中線背側的縱向靜脈移位，在中線切開脊髓，上端位于T12處切開3mm，至下端S1處切開4mm深（保留S2-S4，保持膀胱反射通路。單側擴展至脊髓圓錐可減少膀胱的強直痙攣并且增加其反射排空出現前的容量)

F． 選擇性背側脊神經根切斷術23，24：使用術中肌電圖和電生理刺激來去除涉及“致殘性強直痙攣”的感覺神經根絲（留下涉及有益的“存在作用的強直痙攣”的根絲不動)。中斷反射弧的轉入支。作用可能是暫時的，但持續(xù)至少約5年。對α強直痙攣沒有作用。能夠步行的腦癱兒童步態(tài)有改善，不能步行的兒童有改善但以后仍然不能步行

G． 立體定向丘腦切開術或齒狀切開術：可能對治療腦癱有作用25。對單側張力障礙有治療作用，但不能用來治療雙側張力障礙，因為治療所需的雙側毀損會損害語言功能。只對肩部和臀部遠端的張力障礙有效，如果病情快速進展則不應應用此治療

3． 毀損性治療，犧牲步行的潛在能力（完全脊髓損傷的病人，由于沒有運動功能可恢復所以不適于非毀損性治療的病人)。于脊神經根切斷術（見上)和“T”脊髓切開術失敗后使用

A． 6ml 10%的溶于甘油中的石炭酸（以重量計)與4ml碘苯六醇（Omnipaque®300)(見554頁)混合，最終濃度為6%的石炭酸，以及約120mg碘苯六醇/ml，混合物進行鞘內注射。病人側臥位（多數有癥狀的一側在下面)通過腰穿于L2-3椎間隙注射，在監(jiān)視下，直到T12-S1神經根袖充盈（留下S2-S4以保留膀胱功能)。病人保持這種姿勢20-30分鐘，接著保持豎直坐位4小時26（純酒精可提供更加永久的阻斷，但由于是低比重的所以更加難于控制)

B． 選擇性神經前根切斷術：導致弛緩性癱瘓以及肌肉去神經萎縮

C． 神經切除術，常常與肌腱切斷術聯合應用21

D． 石炭酸注射肌肉內神經松解術

E． 索帶切除術27：最激烈的治療措施，用于對任何治療措施均沒有反應的病人。導致完全遲緩，失去輕度強直痙攣所帶來的益處。使膀胱從上運動神經元控制轉換為下運動神經元控制。對脊髓空洞癥引起的進展性功能缺失以及對強直痙攣效果良好，對“幻覺性”下肢痛效果差28

F． 脊髓前柱切斷術：很少用鞘內注射氯苯氨丁酸一項研究中的選擇標準見表12-2。

表 12-2 氯苯氨丁酸泵入的選擇標準

* 本研究使用編程鞘內泵入