2012年衛(wèi)生高級(jí)職稱考試神經(jīng)外科專業(yè)考點(diǎn)輔導(dǎo)(15)

三叉神經(jīng)痛的藥物治療

卡馬西平（Tegretol®)

69%患者可獲得完全或可接受的疼痛緩解（如果600-800mg/天可以耐受，而沒有緩解，TGN的診斷值得懷疑41)。引起困倦。常見相對(duì)白細(xì)胞減少（通常不需要停藥)。在270頁可見注意事項(xiàng)。

醫(yī)囑：100mg PO BID，加量200mg/d，直到最大量1200mg/d 分成TID

巴氯芬（Lioresal®)

第二DOC。注意：可能有致畸形性。避免突然撤藥（能引起幻覺和癲癇發(fā)作)。如果與低劑量的卡馬西平合用可能會(huì)更有效。

醫(yī)囑：開始低劑量，5mg PO TID，增加5mg/dose，q3d；不要超過20mg QID（80mg/d)；應(yīng)用最小的有效劑量。

加巴噴?。∟eurotin®)

一種抗癲癇藥（見274頁)，對(duì)于TGN有一定療效。

其他各種可能有效的藥物：

1． 苯妥英（大侖丁，Dilantin®)：可能對(duì)于因太痛而張不開口來口服卡馬西平的患者IV有用（劑量見268頁)

2． Capsaicin（Zostrix®)：1gm應(yīng)用TID，用數(shù)天后12個(gè)人中10人癥狀可緩解（4個(gè)4月內(nèi)復(fù)發(fā)，但第2個(gè)療程后保持無痛1年)48

3． Clonazepam（Klonopin®)：25%有效（見273頁)

4． Amitriptyline（Elavil®)

三叉神經(jīng)痛的外科治療

對(duì)于藥物治療不反應(yīng)的病例保留，或者當(dāng)藥物治療的副作用超過手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和缺點(diǎn)。

手術(shù)選擇：

見Sweet49的歷史透視綜述

1． 外周三叉神經(jīng)分支的操作來阻滯或分離切除疼痛所累及的部分，或能用來阻滯扳擊點(diǎn)50。

A． 阻滯方法

1． 局部阻滯（酚、酒精)

2． 所累及的三叉神經(jīng)分支的神經(jīng)切斷

B． 神經(jīng)分支

1． V1（眼支)位于眶上、滑車上，或眶下神經(jīng)

2． V2（上頜支)位于圓孔

3． V3（下頜支)在卵圓孔阻滯，或切除下牙槽神經(jīng)。

2． 阻滯扳擊點(diǎn)：既可經(jīng)皮神經(jīng)根切斷也可酒精阻滯。

3． 經(jīng)皮三叉神經(jīng)根切斷術(shù)（RTP)：也稱經(jīng)皮立體定向三叉神經(jīng)節(jié)（Gasserian)神經(jīng)根切斷術(shù)（PSR)（見下)（不是現(xiàn)代意義上真正的立體定向操作，所以經(jīng)皮三叉神經(jīng)根切斷術(shù)一詞更好)。目的是選擇性地破壞A-δ和C纖維（感受傷害性)而保留A-α和β纖維（觸覺)，理想的是節(jié)后損毀（不是神經(jīng)節(jié)損毀)?？赡芤脖挥脕碜铚鈸酎c(diǎn)。損毀技術(shù)包括（見下技術(shù)比較)：

A． 射頻熱凝（來自Sweet和Wespic51)

B． 將甘油注射入Meckel’s腔52，53：與射頻相比，可能感覺喪失和麻木疼痛發(fā)生率低54。最早報(bào)道推薦水溶性造影劑做腦池造影，可能并沒有必要55。

C． 機(jī)械損傷（經(jīng)皮微減壓（PMC)溶根術(shù))：通過應(yīng)用4號(hào)Fogarty導(dǎo)管球囊充氣56-58。

D． 注射無菌開水

4． Spiller-Frazier顳下硬膜外入路做節(jié)后神經(jīng)根切斷術(shù)（現(xiàn)在很少用)。

5． 硬膜內(nèi)三叉神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)切斷術(shù)（感覺部分±運(yùn)動(dòng)根，見下)：可通過后顱凹開顱或經(jīng)小腦幕。

6． 在低位延髓切斷下行的三叉神經(jīng)束（99%成功)：少用

7． 微血管減壓（MVD)59：（見下)顯微外科暴露根進(jìn)入?yún)^(qū)，通常通過后顱凹開顱，將沖擊神經(jīng)的血管移位（如果這個(gè)血管能夠發(fā)現(xiàn))。通常放置一種非吸收性的“絕緣體” （Ivalon®海綿或Teflon氈碎片-見359頁Ivalon®海綿或Teflon氈相對(duì)優(yōu)點(diǎn))

8． 通過后顱凹開顱完全切除神經(jīng)節(jié)的近端神經(jīng)。

9． 立體定向放射外科：最初為做了多個(gè)手術(shù)后的難治性病例保留60。通過在MRI上可辨認(rèn)的三叉神經(jīng)上用4-5mm等中心，僅僅在根進(jìn)入?yún)^(qū)。在中心用70-80Gy，保證80%的等劑量在腦干以外（55人中53%獲得疼痛完全緩解，35%有明顯的減少)

10． 激發(fā)節(jié)后可辨認(rèn)的三叉神經(jīng)腦橋前部分