實例探討：三起自來水型傷寒暴發(fā)疫情案例分析

2020-05-27 14:30 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

2020年公衛(wèi)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試備考進(jìn)行時，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)特別整理了2020公衛(wèi)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考綱相關(guān)內(nèi)容給大家，希望對大家的備考有所幫助。

一、理論背景介紹

⒈傷寒是由沙門菌屬傷寒桿菌、副甲、乙、丙副傷桿菌引起的乙類腸道傳染病，可通過水、食物、日常生活接觸、蒼蠅等途徑傳播而形成多種類型的流行。傷寒的常見潛伏期為12～18天，最短7天，最長23天[1]。其病理改變主要是全身單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)增生，以回腸下段淋巴組織病變最明顯。傷寒典型的臨床特征為持續(xù)發(fā)熱、相對緩脈、全身中毒癥狀、消化道癥狀、玫瑰疹、肝脾腫大與白細(xì)胞減少等，傷寒較常見的并發(fā)癥為腸出血、腸穿孔、肺部感染、傷寒肝炎、心肌炎、腎損害等。

⒉傷寒的診斷：以細(xì)菌培養(yǎng)為主，并可用血清學(xué)診斷，如肥達(dá)反應(yīng)(試管法)和微量凝集試驗，O凝集價≥1︰80、H凝集價≥1︰160才有診斷價值[2]。

⒊傷寒的流行史及現(xiàn)狀：

傷寒與副傷寒的年發(fā)病率：在第一、二次國內(nèi)革命戰(zhàn)爭期間，一般高達(dá)30～100/10萬，1953年后普遍下降。我國為傷寒病的多發(fā)區(qū)，1986年前每年發(fā)病率仍在10/10萬以上，但以后逐年下降，僅有發(fā)生局部的暴發(fā)流行。如江蘇、浙江、湖北、湖南、貴州等地均有暴發(fā)流行事例發(fā)生，多以水型為主，食物型暴發(fā)亦有發(fā)生。一般地傷寒沙門菌占首位(96.25%)，乙型副傷寒占2%，甲型副傷寒占1%，丙型副傷寒占0.4%[2]。

江蘇省是我國傷寒高發(fā)區(qū)之一，傷寒的發(fā)病率一直居全國前列。1980～1998年疫情資料顯示：全省累計報告病人423795例，年平均發(fā)病率34.34/10萬。全年各月均有發(fā)病，但8～11月份病例較多，占總病例數(shù)的51.43%，有明顯的秋季高峰，傷寒潛伏期3～45天，平均15天。因此，傷寒患者感染的高峰期應(yīng)在8～9月份，我省傷寒發(fā)病可分為四個階段：4～7月份的上升期，8～11月份的流行期，12～次年1月份的下降期，2～3月份的低發(fā)期。傷寒高發(fā)區(qū)為蘇南太湖和蘇北里下河這兩個水網(wǎng)地區(qū)。無錫、蘇州、揚州、泰州和鹽城五市的發(fā)病數(shù)占總發(fā)病數(shù)的76.83%，而這五個地區(qū)的人口只占全省總?cè)丝诘?9.72%左右。1987～1998年全省報告暴發(fā)疫情369起，報告病人8595例，暴發(fā)原因以水型為主，1987～1998年共發(fā)生286起，占77.51%。近年暴發(fā)疫情逐年大幅減少，但由食物引起暴發(fā)的比例則有所上升，從1992年前的平均4.80%上升到1992年后的平均33.33%[3]。進(jìn)入二十世紀(jì)九十年代以后我省發(fā)病率逐年下降，其中1年居全國首位，7年居第2位，近兩年退居第4位。1998年降至7.23/10萬，達(dá)歷史最低水平[4]。

⒋爆發(fā)：是指在一個局部地區(qū)或集體單位中，短時間內(nèi)突然有很多相同的病人出現(xiàn)，這些人多有相同的傳染源或傳播途徑。大多數(shù)病人常同時出現(xiàn)在該病的最長潛伏期內(nèi)。

二、案例背景資料

⒈丹陽市某鎮(zhèn)傷寒暴發(fā)疫情

1.1流行病學(xué)特征：某鎮(zhèn)地處九曲河上游，共有行政村20個，人口數(shù)(92年年終人口)33892，1993年年初至10月2日共發(fā)生傷寒219例，總發(fā)病率646.17/10萬，比92年同期上升1725%，其中1～8月底該鎮(zhèn)共報告?zhèn)?6例。進(jìn)入9月份以后，該鎮(zhèn)傷寒發(fā)病數(shù)陡增，從9月1日至10月2日報告?zhèn)?43例，受威脅人口數(shù)18828人，罹患率759.50/10萬。具體分布情況見圖一和圖二。

143例傷寒病人分布在16個行政村，其中9個行政村使用自來水，發(fā)病127人;7個行政村不使用自來水，發(fā)病16人，其中13人在自來水供水范圍內(nèi)工作或?qū)W習(xí)。

143例傷寒病人中，男86例，女57例，男女比例為1.51︰1。發(fā)病最小年齡3歲，最大者64歲。病例集中在6～30歲年齡段，占總發(fā)病數(shù)的81.20%。病人數(shù)以農(nóng)民(39例)為最高，余依次為工人(35例)、小學(xué)生(34例)、中學(xué)生(23例)和其他人群。

1.2臨床表現(xiàn)和實驗室檢測結(jié)果：所有報告病例均進(jìn)行個案核實調(diào)查，多數(shù)病人最高體溫達(dá)40℃以上，持續(xù)發(fā)熱天數(shù)7～10天，發(fā)熱10天以上者有十余人。無欲貌、相對緩脈者分別占80%和30～40%。脾腫大最大的達(dá)肋下2cm，無病人發(fā)生腸出血、腸穿孔等并發(fā)癥。實驗室檢查：1、肥達(dá)氏反應(yīng)：O凝集價≥1︰80、H凝集價≥1︰160占100%。2、血培養(yǎng)：共采急性期血樣11份，檢出傷寒桿菌者7人，檢出陽性率為63.6%。

1.3處理過程：9月10日某醫(yī)院報告當(dāng)天有6例傷寒病人，9月1日～10日共確診傷寒18例。11日丹陽市衛(wèi)生防疫站組織的傷寒疫情調(diào)查處理小組到某，經(jīng)現(xiàn)場核實診斷、調(diào)查分析，認(rèn)為是一起傷寒水型暴發(fā)。同時提出七點綜合性防治和控制措施并具體落實。9月15日，由丹陽市衛(wèi)生局組織的傷寒暴發(fā)疫情領(lǐng)導(dǎo)小組又將防控措施制訂、增加為十二點并進(jìn)一步落實，具體措施包括加強自來水的消毒、監(jiān)測;對發(fā)生病人較多的重點村進(jìn)行全民預(yù)防服藥;加強傳染源管理，早診斷、早報告、早治療，防止并發(fā)癥，掌握疫情動態(tài)，做好疫點消毒處理工作;強化飲服行業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督管理;對中小學(xué)校等重點人群加強保護(hù);對家庭末梢水及井水進(jìn)行二次消毒;向群眾發(fā)放宣傳材料，加強傷寒等腸道傳染病防治知識宣教工作;采集病人血液、糞便標(biāo)本，進(jìn)行病原學(xué)檢測與診斷;進(jìn)行相關(guān)預(yù)防和消殺藥品準(zhǔn)備;全市抽調(diào)數(shù)名醫(yī)護(hù)人員，加強當(dāng)?shù)胤乐渭夹g(shù)力量;密切注視九曲河流域其它各鄉(xiāng)鎮(zhèn)的疫情動態(tài)，預(yù)防更大規(guī)模疫情發(fā)生;向政府及時匯報疫情進(jìn)展，以得到政府的理解和支持等。

采取以上綜合防控措施后，疫情迅速回落，自9月上中旬發(fā)病高峰后，經(jīng)過一個最長潛伏期(23天)，10月3日起，不再有二代病人發(fā)生。

⒉丹徒區(qū)姚橋鎮(zhèn)、寶埝鎮(zhèn)傷寒暴發(fā)疫情

2.1流行病學(xué)特征：兩起暴發(fā)疫情均發(fā)生在夏秋季，其中姚橋鎮(zhèn)為7月21日一8月31日，歷時41天，共報告病例119例;寶埝鎮(zhèn)為10月17日～11月7日，歷時22天，報告病例66例。

將疫點居民按其飲用水類型分為兩組，飲用自來水群組的傷寒罹患率為(139/9310)1.49%,遠(yuǎn)高于飲用井、河水人群組(46/17933)0.26%，兩者之間有顯著差異。對有喝生水習(xí)慣的人群與無此習(xí)慣的人群進(jìn)行比較，兩者之間傷寒罹患率有顯著差異。對其中611名有喝生水習(xí)慣的人群進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)喝生自來水群的傷寒罹患率為(11/143)7.49%,顯著高于喝生地表水的人群(6/468)1.28%.

兩起疫情185名患者中，發(fā)病年齡最小5歲，最大77歲，病例集中在10～39歲年齡段，占總發(fā)病數(shù)的74.15%，其中10～歲、20～歲年齡組罹患率與其他各年齡組之間存在顯著差異。男女間發(fā)病無顯著性差異(P>0.05)，男性患病數(shù)略多于女性，男︰女=1︰0.75。

不同職業(yè)人群間的罹患率存在顯著差異，以學(xué)生為最高，余依次為農(nóng)民、工人和其他人群,農(nóng)民與工人之間的罹患率無顯著性差異。

2.2實驗室檢測：185名傷寒病例經(jīng)血、糞標(biāo)本檢測證實[5]。

三、案例分析

⒈事件特征分析：

1.1病人分布與飲用自來水密切相關(guān)

這三起傷寒暴發(fā)疫情中病例的地區(qū)分布均與自來水的供水范圍分布一致。飲用自來水居民的傷寒罹患率遠(yuǎn)高于飲用井、河水的居民。

1.2人群分布顯示，各年齡、職業(yè)、性別均有發(fā)病。

1.3當(dāng)?shù)刈詠硭畯S均無完善的消毒和檢測記錄，采取嚴(yán)格的自來水消毒后，疫情得到控制。

1.4發(fā)病突然，病例多集中在一個最長潛伏期內(nèi)，發(fā)病時間曲線只有一個明顯的高峰。

1.5患者無聚餐史和不潔飲食史。

1.6病例臨床表現(xiàn)和實驗室檢測均支持傷寒診斷。

綜合以上幾點，可以得出結(jié)論：這三起傷寒暴發(fā)均與飲用未經(jīng)合格消毒的自來水密切相關(guān)，符合經(jīng)飲用水傳播的疾病的流行特征，屬于較典型的傷寒水型暴發(fā)疫情。

⒉傷寒水型暴發(fā)的原因分析：

2.1水廠水源水污染極為嚴(yán)重。三個鎮(zhèn)自來水廠水源均為內(nèi)河地表水，除寶埝鎮(zhèn)外，其余兩個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的內(nèi)河水均與長江相通。水廠取水點附近未嚴(yán)格劃定衛(wèi)生保護(hù)帶，岸邊有居民居住，露天糞缸，污水、廢物直接排入河港內(nèi)，不符合取水點必須遠(yuǎn)離污染源的要求，水源水易被污染。如某鎮(zhèn)自來水廠取水口北側(cè)10米即為該鎮(zhèn)下水道的排污口，周圍50米內(nèi)有兩座廁所尚未搬遷。

2.2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)水廠自來水消毒和監(jiān)測不嚴(yán)格。三個水廠都不同程度地存在消毒管理措施不規(guī)范，加氯消毒記錄、出廠水水質(zhì)檢測記錄不全，檢測結(jié)果登記與實測數(shù)據(jù)不符，消毒人員衛(wèi)生知識缺乏，專業(yè)素質(zhì)較差等問題。難以做到保證每日的出廠自來水都能達(dá)到國家規(guī)定的生活飲用水衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。

2.3 疫情報告不及時。由于部分村衛(wèi)生室擅自截留病人，又不及時向衛(wèi)生防疫部門報告，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)最先發(fā)生的數(shù)例傷寒病例均未得到及時的隔離和正規(guī)治療，不能達(dá)到在早期控制傳染源的目的。直到疫情發(fā)生到相當(dāng)嚴(yán)重的程度后，衛(wèi)生防疫部門才接到疫情報告并采取防控措施。

⒊暴發(fā)疫情調(diào)查的步驟：

趕赴現(xiàn)場，核實診斷→證實爆發(fā)→判斷爆發(fā)原因→采取措施控制爆發(fā)→總結(jié)報告

接到丹陽市某鎮(zhèn)傷寒暴發(fā)疫情報告后，衛(wèi)生行政部門和衛(wèi)生防疫部門均高度重視，組織人員立即趕赴現(xiàn)場，經(jīng)對病人核實診斷、疫情調(diào)查分析后，認(rèn)為是傷寒水型暴發(fā)，并及時制訂針對傳染病三個流行環(huán)節(jié)的多項綜合性防治和控制措施具體落實，在較短的時間內(nèi)遏制了疫情的進(jìn)一步發(fā)展和擴散。

四、與國內(nèi)外同類事件的比較：

⒈二十世紀(jì)50年代以來，世界各地傷寒流行趨勢有了新的變化;西歐、美國、日本等發(fā)達(dá)國家發(fā)病率逐年下降，主要以國際旅游感染為主;發(fā)展中國家主要因水源污染引起常有暴發(fā)流行。目前，傷寒發(fā)病有向大齡組遷移的趨勢。據(jù)統(tǒng)計，50～60年代以10歲以下兒童多發(fā)，70年代以10～19歲年齡組最多，80年代則集中于20～30歲年齡組[6]。

應(yīng)用有效抗菌藥物以來，傷寒的臨床表現(xiàn)也發(fā)生了很大的變化。至80年代初期，傷寒的臨床癥狀多表現(xiàn)為輕型化的特點，典型病例減少，輕型、頓挫型病例增多，傷寒的五大特征不明顯。80年代后期開始，隨著傷寒病原菌變異，出現(xiàn)了對多種抗菌藥物耐藥的菌株流行，傷寒的臨床表現(xiàn)又趨向嚴(yán)重及典型，并發(fā)癥增多，臨床表現(xiàn)呈多樣化[7]。中毒癥狀、稽留熱、相對緩脈、肝膽腫大均較以前增多，并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率及病死率有所升高[6]。

⒉傷寒水型流行：

2.1 自來水是集中供水的衛(wèi)生設(shè)施，但如果在凈化、消毒、輸送等環(huán)節(jié)上存在問題，則因供應(yīng)范圍大、人口集中而易造成傷寒等腸道傳染病暴發(fā)流行。1985年10～11月，貴州省安順市由于自來水抽水站源頭水被傷寒桿菌污染引起水型暴發(fā)流行，共發(fā)生傷寒2217例，發(fā)病率達(dá)1748.1/10萬。病例分布與自來水供水范圍相一致，經(jīng)調(diào)查確認(rèn)該市自來水廠無消毒、凈化沒施，而直接抽水灌注供水管網(wǎng)引起。因此類原因引起傷寒暴發(fā)流行的還有1973年成都鐵路局某場站(235例)，1976年武漢市某磚瓦廠(147例)。另外，1972年貴陽市某區(qū)自來水管漏出水被污染后，當(dāng)自來水管無水時造成管內(nèi)負(fù)壓而使污染水又滲回管內(nèi)而引起傷寒暴發(fā)(306例)，1981年新疆某鐵路工程段亦因類似原因發(fā)生流行(16例)。以上教訓(xùn)說明，抓好自來水源的選擇，供水過程的凈化、消毒及管道設(shè)施的管理，是防止自來水型流行的根本措施。

2.2 井水、塘水、溪水為目前廣大農(nóng)村使用的水源，因此也是農(nóng)村和小集鎮(zhèn)的主要流行原因。其發(fā)生多為大雨后病人排泄物滲、流入井、塘內(nèi)，或因無公用水桶而使水源被污染等引起。另外，因溪水為地面水，流經(jīng)地域廣，環(huán)境復(fù)雜，易被污染，如沿溪居民有不良衛(wèi)生習(xí)煩(在溪中洗病人衣物、馬桶、喝生水等)則更易引起水型流行[8]。

五、經(jīng)驗和教訓(xùn)：對預(yù)防此類事件再次發(fā)生的建議和措施

1、—般認(rèn)為，農(nóng)村改水可以減少介水疾病的傳播和流行。但如對鄉(xiāng)鎮(zhèn)自來水水廠放松管理，特別是放松消毒措施的落實和必要的衛(wèi)生監(jiān)督監(jiān)測，這種方便水更易造成介水疾病的迅速傳播而導(dǎo)致暴發(fā)流行。因此建議：鄉(xiāng)鎮(zhèn)自來水廠從選址起就要由衛(wèi)生部門嚴(yán)格把關(guān)，劃定衛(wèi)生防護(hù)帶，使取水點遠(yuǎn)離污染源，建立健全衛(wèi)生管理制度，源水要嚴(yán)格消毒和處理后出廠。從業(yè)人員必須經(jīng)過專業(yè)知識培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方可上崗;消毒設(shè)施要由專人維護(hù)和使用，保持良好的工作狀態(tài)。衛(wèi)生部門要加強對其監(jiān)督監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)和消除不安全因素，防止介水傳染病的暴發(fā)流行。

2、深入開展健康教育和健康促進(jìn)。宣傳傷寒等腸道病防治有關(guān)的知識，提高人們自我保健意識，養(yǎng)成良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣。

3.加強傷寒病原學(xué)監(jiān)測，建立快速有效的診斷方法，積極開展疫情監(jiān)測，依法加強傳染病疫情報告管理工作，嚴(yán)格控制暴發(fā)疫情發(fā)生。

4.加強重點地區(qū)高危人群傷寒Vi多糖菌苗的預(yù)防接種，保護(hù)易感人群。