實(shí)例探討：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒少見并發(fā)癥分析

2020-05-27 14:31 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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一、有機(jī)磷農(nóng)藥概述

有機(jī)磷農(nóng)藥是我國(guó)目前使用最廣、使用量最大的殺蟲劑，大多為磷酸酯類或硫代磷酸酯類化合物，常用的有：辛硫磷，對(duì)硫磷(1605)，馬拉硫磷(4049)，敵敵畏，敵百蟲，內(nèi)吸磷(1059)和樂果等。

1.理化特性除少數(shù)品種如敵百蟲外，有機(jī)磷農(nóng)藥多為油狀液體，具有類似大蒜臭味。一般不溶于水，而溶于有機(jī)溶劑及動(dòng)植物油，對(duì)光、熱、氧較穩(wěn)定，遇堿易分解破壞。敵百蟲為白色晶體能溶于水遇堿可轉(zhuǎn)變?yōu)槎拘愿蟮臄硵澄贰?/p>

2毒理有機(jī)磷農(nóng)藥能通過(guò)呼吸道、消化道及完整皮膚和黏膜吸收進(jìn)入機(jī)體，并隨血流迅速分布至全身各組織器官，其中以肝臟含量最高，其次為腎、肺和腦等組織器官。有機(jī)磷農(nóng)藥的毒作用機(jī)理主要是抑制乙酰膽堿酯酶活性，造成膽堿能神經(jīng)末梢釋放的化學(xué)遞質(zhì)乙酰膽堿(ChE)不能被及時(shí)水解而大量積聚，導(dǎo)致膽堿能神經(jīng)的高度興奮，表現(xiàn)出一系列的毒蕈堿樣、煙堿樣及中樞神經(jīng)癥狀等。

3臨床表現(xiàn) 有機(jī)磷中毒大多為急性中毒，主要表現(xiàn)為⑴毒蕈堿樣癥狀: 由平滑肌收縮和腺體分泌亢進(jìn)所致，出現(xiàn)較早。瞳孔縮小、多汗、惡心嘔吐、呼吸困難等，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生肺水腫，甚至呼吸衰竭。

⑵煙堿樣癥狀: 主要因骨骼肌神經(jīng)肌肉接頭的過(guò)度興奮或麻痹所致。表現(xiàn)為肌肉纖維震顫，嚴(yán)重者出現(xiàn)肌無(wú)力、全身癱瘓，最終因呼吸肌麻痹而窒息死亡。

⑶中樞神經(jīng)癥狀: 因中樞神經(jīng)細(xì)胞間突觸處乙酰膽堿積聚所致。如頭昏頭痛、言語(yǔ)障礙，嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷、癲癇樣抽搐等，最終因腦水腫致呼吸、心跳停止而死亡。

4.診斷: 根據(jù)有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史、臨床表現(xiàn)，結(jié)合全血膽堿酯酶活性降低以及患者體表、呼出氣或嘔吐物中具有特殊的類似大蒜臭味，并排除其他中毒和疾病后，進(jìn)行綜合分析，即可做出診斷。

5.急救與治療由于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒尤其是急性中毒大多發(fā)病急、變化迅速，嚴(yán)重者數(shù)分鐘內(nèi)即可死亡，必須分秒必爭(zhēng)，積極搶救。

⑴迅速清除毒物，終止毒物的繼續(xù)吸收

⑵盡快給予特效解毒藥常用的解毒有抗膽堿藥(如阿托品)和膽堿酯酶復(fù)能劑(如解磷定、氯解磷定等)兩類。

⑶對(duì)癥治療、加強(qiáng)護(hù)理、積極防治并發(fā)癥

二、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒少見并發(fā)癥

據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，1994~2003年《中華勞動(dòng)衛(wèi)生職業(yè)病雜志》等115種中文雜志報(bào)道有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的病例計(jì)323例，其中少見并發(fā)癥130例，占40.25%。少見并發(fā)癥主要包括中間綜合征26例(嚴(yán)重者致呼吸肌麻痹7例，占中間綜合征26.92%)，占20.00%;急性胰腺炎15例，占11.54%;遲發(fā)性神經(jīng)病14例，占10.77%;呼吸衰竭13例，占10.00%;心律失常7例，占5.34%;腹膜炎6例，占4.62%;雙目失明5例，占3.85%;阿托品中毒4例，占3.08%;急性腎衰4例，占3.08%;阿斯綜合征3例，占2.31%;其他34例(其中癲癇、腸梗阻、血紅蛋白尿、甲亢、急性肝衰竭、消化性潰瘍穿孔各2例，肝損害、心肌炎、心絞痛、心肌梗塞、紅斑性肢痛癥、木僵、中腦旁中央綜合征、呼吸道慢性中毒、下消化道慢性中毒、Gullain-bana綜合征、腦出血、橫紋肌裂解癥、高血壓危象、急性涎液潴留、腮腺炎、膽囊炎、乙肝、心源性腦缺氧、膿胸、聽力減退、帕金森氏綜合征各1例)，占26.15%。

1.中間綜合征(IMS)

IMS是由急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒引起的一組以肌無(wú)力為突出表現(xiàn)的綜合征。因其在發(fā)病時(shí)間上居于有機(jī)磷中毒后的急性膽堿能危象和遲發(fā)性周圍神經(jīng)病之間而得名。由Senanayake1987年首先報(bào)道。

IMS發(fā)病機(jī)制：本病發(fā)病機(jī)制尚未闡明，一般認(rèn)為是乙酰膽堿脂酶活力被抑制后，蓄積在突觸間隙內(nèi)的大量乙酰膽堿持續(xù)作用于突觸后膜上的N受體，使其失敏，導(dǎo)致神經(jīng)肌肉接頭處傳遞障礙而出現(xiàn)骨骼肌麻痹。IMS的發(fā)生與個(gè)體差異有關(guān)，有些人N受體特別容易失敏，這可以解釋同樣服毒，為何僅極少數(shù)人發(fā)病。

IMS臨床表現(xiàn)：⑴多發(fā)生于急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒7天內(nèi);⑵首發(fā)主要癥狀為胸悶;⑶以第Ⅸ、Ⅹ對(duì)顱神經(jīng)支配的肌力弱多見，表現(xiàn)為吞咽困難，聲音嘶啞，抬頭無(wú)力，眼球運(yùn)動(dòng)受限，呼吸肌麻痹并有腱反射減弱或消失;⑷IMS引起的呼吸肌麻痹發(fā)生和發(fā)展非常迅速，一般于數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)紫紺，呼吸逐漸停止，常危及生命;⑸IMS的最突出特點(diǎn)為出現(xiàn)呼吸衰竭后立即進(jìn)行人工呼吸，一般于數(shù)分鐘后紫紺消失，神志轉(zhuǎn)清，患者可作動(dòng)作或書寫表達(dá)意愿，但不能作自主呼吸，部分患者可以在治療期間短暫恢復(fù)自主呼吸，持續(xù)數(shù)小時(shí)后病情再次惡化;⑹IMS持續(xù)時(shí)間為2～18天，常因病程長(zhǎng)，出現(xiàn)肺部感染等并發(fā)癥而死亡。

IMS診斷：急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)，在急性膽堿能危象癥狀消失后2～7天出現(xiàn)以部分顱神經(jīng)支配的肌肉、屈頸肌、四肢近端肌肉和呼吸肌的肌力減弱或麻痹為特征的一組臨床表現(xiàn)。全血膽堿脂酶活力持續(xù)減低可以輔助IMS的診斷。特征性肌電圖改變?yōu)榘l(fā)現(xiàn)高頻率刺激神經(jīng)顯示肌肉反應(yīng)波幅遞減，類似重癥肌無(wú)力，提示神經(jīng)肌肉傳遞障礙。

IMS治療：IMS的治療以對(duì)癥治療為主。對(duì)呼吸肌麻痹者，搶救成功的關(guān)鍵是及時(shí)建立人工氣道，進(jìn)行機(jī)械通氣，防治肺部感染，并根據(jù)血?dú)夥治黾皶r(shí)調(diào)整呼吸機(jī)各項(xiàng)參數(shù)。膽堿脂酶復(fù)能劑雖可直接改善神經(jīng)肌肉傳遞，但其用量與IMS發(fā)病間的關(guān)系有待進(jìn)一步研究。

26例IMS患者中23例為口服中毒，占88.46%，3例經(jīng)皮膚接觸中毒占11.54%;17例痊愈出院占65.38%，9例死亡占34.62%?？梢姡l(fā)生IMS的患者多為重度口服中毒，病死率較高。因此，在救治急性有機(jī)磷中毒時(shí)，應(yīng)高度重視該綜合征的發(fā)生。在急性中毒癥狀緩解后，要仔細(xì)進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)的檢查，有條件的可做肌電圖檢查，肌電圖示肌肉反應(yīng)波幅進(jìn)行性遞減，應(yīng)高度考慮該病的發(fā)生。同時(shí)應(yīng)與中毒反跳及遲發(fā)性周圍神經(jīng)病和中樞性呼吸衰竭相鑒別。

其中有一例IMS 患者應(yīng)用大劑量阿托品后，出現(xiàn)一些“阿托品化”的表現(xiàn)，但惟獨(dú)瞳孔不散大，表情安靜，后診斷為“有機(jī)磷中毒合并安眠藥中毒”，故發(fā)現(xiàn)“有機(jī)磷農(nóng)藥中毒”后，應(yīng)綜合考慮有無(wú)合并其他藥物中毒的可能性。另有一例IMS 患者還合并有甲狀腺功能亢進(jìn)癥，提示：對(duì)IMS病人如合并不適當(dāng)竇性心動(dòng)過(guò)速且伴多汗、腹瀉，要警惕甲亢存在，及時(shí)進(jìn)行有關(guān)檢查，勿盲目追加阿托品用量。

2.遲發(fā)性神經(jīng)病

遲發(fā)性神經(jīng)病出現(xiàn)于急性重度中毒癥狀消失后的1~2周(少數(shù)可延遲至3~5周)。14例遲發(fā)性神經(jīng)病中11例為口服中毒，占78.57%，2例經(jīng)皮膚中毒，占14.28%，1例經(jīng)呼吸道中毒，占7.14%;12例治愈，占85.71%，2例死亡，占14.29%。遲發(fā)性神經(jīng)病的確切發(fā)病機(jī)理目前尚未闡明。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒所致的遲發(fā)性神經(jīng)病與一些有機(jī)磷農(nóng)藥有遲發(fā)性神經(jīng)毒作用有關(guān)?？赡苁怯袡C(jī)磷殺蟲劑抑制神經(jīng)酯，并使其老化所致。

遲發(fā)性神經(jīng)病主要臨床表現(xiàn)為感覺、運(yùn)動(dòng)型多發(fā)性神經(jīng)病。通常首先累及感覺神經(jīng)，逐漸累及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，起病多見于下肢遠(yuǎn)端部分，然后逐漸逐步發(fā)展，并波及上肢。一般是下肢較上肢嚴(yán)重，運(yùn)動(dòng)障礙表現(xiàn)為肢體無(wú)力、共濟(jì)失調(diào)，逐漸發(fā)展為弛緩性麻痹;較嚴(yán)重者可出現(xiàn)肢體遠(yuǎn)端肌萎縮;少數(shù)患者后期可發(fā)展為痙攣性麻痹。

遲發(fā)性神經(jīng)病的臨床特點(diǎn)有：⑴大部分病例同時(shí)存在周圍神經(jīng)病這一基本類型，以運(yùn)動(dòng)障礙為主，感覺障礙輕或無(wú)。⑵病變發(fā)生與有機(jī)磷農(nóng)藥的種類無(wú)關(guān)，甲胺磷、樂果、敵敵畏、1605、敵百蟲等均可引起同樣的病變。⑶病變發(fā)生與有機(jī)磷攝入的量和中毒的嚴(yán)重程度有關(guān)，而與攝入的途徑無(wú)關(guān)。⑷大多預(yù)后良好。一般感覺障礙先于運(yùn)動(dòng)障礙恢復(fù)，周圍神經(jīng)癥狀于6~24個(gè)月內(nèi)基本恢復(fù)，中樞神經(jīng)癥狀恢復(fù)較慢。

臨床上對(duì)本病的認(rèn)識(shí)還不足，本病的診斷并不難，但在確定診斷時(shí)，要排除重癥肌無(wú)力、格林-巴利綜合征、周期性麻痹、末梢神經(jīng)炎、癌性神經(jīng)病等周圍神經(jīng)病變及神經(jīng)肌肉接頭功能障礙的慢性疾病。也要與“反跳”現(xiàn)象鑒別。在急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的治療過(guò)程中，有些病例會(huì)出現(xiàn)“反跳”現(xiàn)象。其鑒別要點(diǎn)是：“反跳”除有肢體麻木外，同時(shí)有惡心、胸悶、腹痛、皮膚微汗、肌顫、散大的瞳孔有縮小等，只要細(xì)加分析不難區(qū)別。

本病的治療以皮質(zhì)激素減毒、消炎、消除神經(jīng)水腫，B族維生素等促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞代謝藥，改善微循環(huán)及針灸、理療、運(yùn)動(dòng)療法為主。對(duì)嚴(yán)重有機(jī)磷中毒的病人在治療過(guò)程中，一旦出現(xiàn)四肢麻木或蟻?zhàn)吒械惹膀?qū)癥狀是，就應(yīng)考慮發(fā)生有機(jī)磷遲發(fā)性神經(jīng)病，及時(shí)采取相應(yīng)的治療措施。對(duì)容易引起遲發(fā)性神經(jīng)病的有機(jī)磷中毒，急性期的徹底解毒等治療可能是預(yù)防該病的措施。

3.急性胰腺炎

15例有機(jī)磷農(nóng)藥中毒并發(fā)急性胰腺炎的患者全部為口服。口服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒引起急性胰腺炎的發(fā)生可能為：①有機(jī)磷農(nóng)藥進(jìn)入上消化道直接刺激胰液和胰酶的分泌，使胰管及膽管的分泌壓增高。②有機(jī)磷農(nóng)藥進(jìn)入十二指腸引起十二指腸乳頭水腫和Oddis括約肌痙攣，使胰管內(nèi)壓力上升。③有機(jī)磷農(nóng)藥對(duì)胰腺的直接損害作用。對(duì)口服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者必須嚴(yán)格按照急性中毒的處理原則進(jìn)行治療，盡可能徹底清除未被吸收的毒，治療中密切觀察病情，一旦出現(xiàn)上腹部持續(xù)性疼痛或腹穿有暗紅色液體，要考慮到合并急性胰腺炎的可能，及時(shí)做必要的檢查，以免延誤診治。

4.帕金森綜合征

此病可由多種原因引起，病變主要部位在黑質(zhì)及其上行黑質(zhì)紋狀體通路。由于有機(jī)磷農(nóng)藥進(jìn)入體內(nèi)與膽堿酯酶結(jié)合，產(chǎn)生磷?；憠A酯酶，失去了水解乙酰膽堿的作用，使紋狀體內(nèi)乙酰膽堿堆積，特別是脂溶性較高的敵敵畏更易透過(guò)血腦屏障，造成紋狀體內(nèi)抑制性遞質(zhì)多巴胺與興奮性遞質(zhì)乙酰膽堿之間平衡失調(diào)，而引起本綜合征。此外，在腦和脊髓內(nèi)還有其他種類的酯酶，也能被有機(jī)磷磷?；?。當(dāng)這許多酯酶被抑制后，神經(jīng)細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)不足，容易形成老化的磷酰化酯酶。本并發(fā)癥應(yīng)發(fā)生在中毒的急性期，而本病例在急性期并沒有出現(xiàn)明顯癥狀，可能因莨菪堿類藥物抑制乙酰膽堿的興奮作用，當(dāng)停用莨菪堿類藥物后，癥狀才明朗化。用左旋多巴，恢復(fù)了紋狀體內(nèi)多巴胺與乙酰膽堿之間的平衡后，癥狀漸緩解。

5.阿斯綜合征

患者有明確的有機(jī)磷農(nóng)藥服藥史及有機(jī)磷急性中毒的典型癥狀，既往無(wú)心臟病史，具有阿斯綜合征的臨床表現(xiàn)，即可診斷為急性有機(jī)磷中毒并發(fā)阿斯綜合征。有機(jī)磷農(nóng)藥對(duì)心臟的損害，可能為農(nóng)藥對(duì)心肌的直接損害，改變了心肌的興奮性，引起嚴(yán)重的心律失常;也可能為乙酰膽堿在體內(nèi)蓄積，使膽堿能神經(jīng)支配的房室傳導(dǎo)系統(tǒng)障礙所致。心肌損害是有機(jī)磷中毒猝死的原因之一，對(duì)這類病人及時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)，建立有效循環(huán)及解毒藥物的應(yīng)用是十分重要的。

6.急性腎衰竭

有機(jī)磷農(nóng)藥可致急性腎小管壞死，但臨床并不多見，易忽略，一旦腎小管壞死，急性腎功能衰竭形成，由于基層醫(yī)院多缺乏透析條件，在治療中往往頗為棘手，故預(yù)防急性身功能衰竭尤為重要。4例中有1例由于急性腎功能衰竭發(fā)現(xiàn)已晚，增加了治療上的困難，故在有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的治療過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)密觀察，一旦發(fā)現(xiàn)尿量過(guò)少，再排除失水，尿路梗阻、尿潴留等情況下，應(yīng)迅速反復(fù)測(cè)血清尿素氮、肌酸、鉀離子、鈉離子、尿比重、尿血肌酐比值?？山o予甘露醇或速尿作診斷試驗(yàn)，以便及早作出診斷而采取相應(yīng)措施，提高搶救的成功率。但不能把尿量作為唯一的觀察指標(biāo)，應(yīng)考慮多尿型急性腎功能衰竭的存在，并注意鑒別。