民    族

所學專業(yè)

醫(yī)學學歷

取得學歷

年    月

有效身份證件號碼

證  件

有效期

報考類別

試用機構

名稱

地址

郵編

登記號

法人姓名

試用起止

時    間

（）年（  ）月   至（         ）年（  ）月

主要試用

崗位(科室)

崗位(科室)

名稱

帶教老師評價

帶  教  老  師

醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書號碼

帶教老師簽字

合格

不合格

試用機構

考核意見

我單位承諾：本表內容及所附材料真實、合法、有效。如有不實，我單位愿承擔相應責任及由此所造成的一切后果。

合格  （        ）     不合格（        ）

單位法人代表/法定代表人簽字：

（單位公章）

年    月    日

注：

1.帶教老師對考生從崗位勝任力（如：基本技能、醫(yī)患關系、醫(yī)際關系及職業(yè)道德操守等方面）作綜合評價是否合格，并在相應欄目劃“√”。

2.軍隊考生須提交團級以上衛(wèi)生部門的審核證明。

3.本表欄目空間不夠填寫，可另附頁。