?。▋H供參考）
病史采集類
簡要病史：男性，15歲，游走性雙膝關節(jié)疼痛1個月
要求：你作為住院醫(yī)師，按照標準住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關的內(nèi)容
時間：7分鐘
診斷：風濕性關節(jié)炎
總分：15分
一、問診內(nèi)容（13分）
?。ㄒ唬┈F(xiàn)病史（10分）
1. 根據(jù)主訴及相關鑒別詢問（8分）
① 關節(jié)疼痛的性質和特點：游走性大關節(jié)紅、腫、痛（2分）
② 關節(jié)外表現(xiàn)：包括發(fā)熱、咽痛、心肌炎（心悸等）、皮下結節(jié)和皮膚環(huán)行紅斑（3分）
?、?發(fā)病前上呼吸道感染病史（1分）
?、?小關節(jié)有無腫痛和晨僵（1分）
⑤ 飲食、睡眠、二便、體重變化情況（1分）
2. 診療經(jīng)過（2分）
?、?是否到過醫(yī)院就診，作過那些檢查（1分）
?、?治療情況如何（1分）
?。ǘ┫嚓P病史（3分）
1. 有無藥物過敏史（1分）
2. 與該病有關的其他病史：既往有無結核病、風濕病史（2分）
二、問診技巧（2分）
?。ㄒ唬l理性差、不能抓住重點（扣0.5分）
?。ǘ]有圍繞病情詢問（扣0.5分）
（三）問診語言不恰當（扣0.5分）
?。ㄋ模┌凳拘詥栐\（扣0.5分）
病例分析類
病例摘要：
男性，9歲，浮腫、血尿10天，進行性少尿8天
患兒10天前晨起發(fā)現(xiàn)雙眼瞼浮腫，尿色發(fā)紅，8天前尿色變淺，但尿量進行性減少，每日130-150ml，化驗血肌酐498.6umol/L，擬診為“腎實質性功能不全”，給擴容、補液、利尿、降壓等處理，病情仍重。3天前甘露醇和中草藥交替灌腸，口服氧化淀粉及速尿治療，尿量增至300-400ml/日?；純簝稍聛碛醒什坎贿m，無用藥史。發(fā)病以來，精神和食欲稍差，大便正常，睡眠好。
查體： T36.9℃ P90次/分 R24次/分 BP145/80mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，重病容，精神差，眼瞼浮腫，結膜稍蒼白，鞏膜不黃，咽稍充血，扁桃體Ⅰ°-Ⅱ°腫大，未見膿性分泌物，粘膜無出血點。心肺無異常，腹稍膨隆，肝肋下2cm，無壓痛，脾未觸及，移動性濁音（－），腸鳴音存在，雙下肢可壓陷性水腫。
化驗：Hb 83g/L，RBC 2.8×1012/L，網(wǎng)織紅1.4%，WBC 11.3×109/L，中性分葉 82%，單核 2%，淋巴 16%；plt207×109/L，ESR110mm/h，尿蛋白（＋＋），RBC 10-12/Hp，WBC 1-4/Hp，比重1.010，24小時尿蛋白定量2.2g.血生化：BUN36.7mmol/L，肌酐546.6umol/L，總蛋白60.9g/L，白蛋白35.4 g/L，膽固醇4.5mmol/L，補體C3 0.48g/L，ASO 800IU/L.
時間：10分鐘
評分要點：（總分20分）
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一）診斷（4分）：
1. 急性腎小球腎炎（2分）
2. 急性腎功能不全（2分）
?。ǘ┰\斷依據(jù)（4分）：
1. 急性腎小球腎炎：先有咽部感染，臨床表現(xiàn)少尿，血尿；查體：高血壓，雙眼瞼浮腫，雙下肢可壓陷性水腫，尿蛋白（＋＋），尿紅細胞增多，血補體C3 減低，ASO高。（3分）
2. 急性腎功能不全：尿少，血BUN和肌酐明顯增高（1分）
二、鑒別診斷（1分）
1. 病毒性腎炎（1分）
2. 膜增殖性腎炎（1分）
3. 急進性腎炎（1分）
4. IgA腎病（1分）
5. 腎前性腎功能不全（1分）
三、進一步檢查（4分）：
1. 血氣、血電解質檢查（2分）
2. B超（1分）
3. X線胸片（0.5分）
4. 必要時腎活檢（0.5分）
四、治療原則（3分）：
1. 抗感染治療（1分）
2. 利尿、降壓（1分）
3. 嚴格液體管理、限制水量（1分）
體格檢查類
?、?甲狀腺觸診手法正確（3分）
?、?甲狀腺峽部觸診：檢查者站于被檢查者前面，用拇指（或站于被檢查者后面用食指）從胸骨上切跡向上觸摸，可觸到氣管前軟組織，判斷有無增厚，此時請被檢查者做吞咽動作，可感覺到此軟組織在手指下滑動，判斷有無增大和腫塊（1分）。
?、?甲狀腺側葉觸診：一手指施壓于一葉甲狀軟骨，將氣管推向對側，另一手食、中指在對側胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側葉，拇指在側胸鎖乳突肌前緣觸診，受檢查者做吞咽動作，重復檢查，可觸及被推擠的甲狀腺。用同樣方法檢查另一葉甲狀腺。注意在前位檢查時，檢查者拇指應交*檢查對側，即右拇指檢查左側，左拇指檢查右側。
?、?后面觸診：被檢查者取坐位，檢查者站在被檢查者后面，一手食、中指施壓于一葉甲狀軟骨，將氣管推向對側，另一手拇指在對側胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，食、中指在其前緣觸診甲狀腺。再配合吞咽動作，重復檢查。用同樣方法檢查另一甲狀腺。
在②③檢查中可以任選一種，操作正確者得2分。
⑵ 能表達甲狀腺腫大程度、對稱性、硬度、表面光滑或有無結節(jié)、壓痛感等（1分）
?、?檢查氣管方法、三手指放置部位正確并能表達氣管正中或者偏移（2分）
檢查時讓受檢查者取舒適坐位或仰臥位，使頸部處于自然正中位置，檢查者將食指與環(huán)指分別置于兩側胸鎖關節(jié)上，然后將中指置于氣管上，觀察中指是否在食指與環(huán)指中間，或以中指置于氣管與兩側胸側鎖乳突肌之間的間隙，據(jù)兩側間隙是否等寬來判斷氣管有無偏移。
基本操作類
插胃管（在醫(yī)學模擬人上示意操作）（8分）
?、?能敘述使用胃管指征（2分）
?、?胃、口腔、喉手術前準備（0.5分）
?、?中毒洗胃、胃液檢查（0.5分）
?、?插胃管營養(yǎng)療法（0.5分）
④ 胃擴張、幽門梗塞者（0.5分）
⑵ 防置胃管時，模擬人體位正確（2分）
模擬人半臥或平臥位
⑶ 放置胃管時操作流暢、正確（4分）
① 清潔鼻孔、潤滑導管，由一側鼻孔緩緩插入，胃管達咽喉部時，囑病人作吞咽動作逐步插入（2分）
?、?當胃管插入45-55cm時，應檢查胃管是否插入胃內(nèi)。檢查方法：試抽胃液或向胃管內(nèi)注入空氣，屆時用聽診器于胃部聽診；或將胃管末端置于盛水碗內(nèi)，觀察有無氣泡逸出（2分）
網(wǎng)校老師 2月7日 19:00-21:00
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