六、腹 部

　　腹部主要由腹壁、腹腔和腹腔內(nèi)臟器組成。腹部范圍上起膈，下至骨盆，腹部上以兩側(cè)肋弓下緣和胸骨劍突與胸部為界，下至兩側(cè)腹股溝韌帶和恥骨聯(lián)合，前面和側(cè)面由腹壁組成，后面為脊柱和腰肌。腹部檢查應(yīng)用視診、觸診、叩診及聽(tīng)診四種方法，尤以觸診最為重要。

　?。ㄒ唬└共矿w表標(biāo)志及分區(qū)

　　為了正確描寫(xiě)體征的部位和范圍，常借助于腹部的天然體表標(biāo)志人為地畫(huà)線將腹部劃分為幾個(gè)區(qū)。

　　1.腹部體表標(biāo)志 常用腹部體表標(biāo)志如下：

　　1）肋弓下緣 由第8～10肋軟骨連接形成的肋弓，肋弓下緣是腹部體表的上界。

　　2）胸骨劍突 是腹部體表的上界。

　　3）腹上角 兩側(cè)肋弓的交角。

　　4）臍 位于腹部中心，向后投影相當(dāng)于第3～4腰椎之間。

　　5）骼前上棘 是骼嵴前方突出點(diǎn)，是腹部九區(qū)法的標(biāo)志和骨髓穿刺的部位。

　　6）腹直肌外緣 相當(dāng)于鎖骨中線在腹部的延續(xù)。

　　7）腹中線（腹白線） 為胸骨中線在腹部的延續(xù)。

　　8）腹股溝韌帶 是腹部體表的下界。

　　9）恥骨聯(lián)合 兩恥骨間的纖維軟骨連接，共同組成腹部體表下界。

　　10）肋脊角 兩側(cè)背部第12肋骨與脊柱的交角。

　　2.腹部分區(qū) 目前常用以下分法：

　?。?）四區(qū)法 通過(guò)臍劃一水平線與一垂直線，兩線相交將腹部分為四區(qū)，即左、右上腹部和左右下腹部。

　?。?）九區(qū)法 由兩側(cè)肋弓下緣連線和兩側(cè)髂前上棘連線為兩條水平線，左右髂前上棘至腹中線連線的中點(diǎn)為兩條垂直線，四線相交將腹部劃分為井字形九區(qū)。即左、右上腹部（季肋部）、左、右側(cè)腹部（腰部）、左、右下腹部（髂窩部）及上腹部、中腹部（臍部）和下腹部（恥骨上部）。

　?。ǘz查方法與內(nèi)容

　　1.視診 進(jìn)行腹部視診前，囑被檢查者排空膀胱，取低枕仰臥位，兩手自然置于身體兩側(cè)，充分暴露腹部（從肋弓下緣、劍突至腹股溝韌帶和恥骨聯(lián)合）。室內(nèi)必須溫暖，光線要充足，最好利用自然光線，因?yàn)樵跓艄庀鲁２荒鼙鎰e皮膚的某些變化，如皮膚黃染等。光源應(yīng)從頭部或側(cè)面射來(lái)，這樣有利于觀察腹部表面隆起、凹陷、蠕動(dòng)和搏動(dòng)。檢查者應(yīng)立于被檢查者的右側(cè)，自上而下進(jìn)行全面觀察，有時(shí)檢查者需要將視線降低至腹平面，從側(cè)面呈切線方向觀察腹部細(xì)小征象。

　　腹部視診的主要內(nèi)容有腹部外形、呼吸運(yùn)動(dòng)、腹壁靜脈和腹壁皮膚等。

　　1）腹部外形 應(yīng)注意腹部外形是否對(duì)稱，有無(wú)全腹或局部的膨隆或凹陷。

　?。?）正常腹部外形 在發(fā)育營(yíng)養(yǎng)良好的青壯年和運(yùn)動(dòng)員平臥時(shí)，前腹壁大致處于肋緣至恥骨聯(lián)合同一平面或略為低凹，稱為腹部平坦，坐起時(shí)臍以下部分稍前凸。

　?。?）全腹膨隆 平臥時(shí)前腹壁明顯隆凸于肋緣與恥骨聯(lián)合的平面，稱為全腹膨隆。

　　全腹膨隆時(shí)，常需測(cè)量腹圍，觀察膨隆程度和變化。測(cè)量方法是讓被檢查者排尿后，取平臥位，用軟尺經(jīng)臍繞腹一周，所測(cè)得周長(zhǎng)即為腹圍，通常以厘米為單位。

　?。?）局部膨隆 腹腔內(nèi)臟器腫大、腹內(nèi)腫瘤、炎性包塊、胃或腸曲脹氣，局限性積液、腹壁上腫物等在病變處可見(jiàn)前腹壁局部隆起，稱為局部膨隆。應(yīng)注意膨隆的部位、外形、是否隨呼吸或體位而移動(dòng)、有無(wú)搏動(dòng)等。

　　（4）全腹凹陷 仰臥位時(shí)見(jiàn)前腹壁明顯低于肋緣與恥骨聯(lián)合的平面稱腹部凹陷。

　?。?）局部凹陷 較少見(jiàn)，可見(jiàn)于腹壁疝（白線疝、臍疝、腹股溝疝或切口疝）和手術(shù)后腹壁瘢痕。

　　2.呼吸運(yùn)動(dòng) 正常人腹壁隨呼吸上下起伏，即為腹式呼吸運(yùn)動(dòng)。 m.cddzsc.cn

　　3.腹壁靜脈 正常人腹壁皮下靜脈一般不能看見(jiàn)，在較消瘦或皮膚白皙的人常隱約可見(jiàn)。

　　4.腹壁皮膚 腹壁皮膚檢查包括有無(wú)皮疹，色素沉著，腹紋和瘢痕等。并描寫(xiě)其所在部位。

　　2.觸診 觸診是腹部檢查的主要方法，為了達(dá)到滿意的腹部觸診，被檢查者應(yīng)排尿后取低枕仰臥位，兩手自然置于身體兩側(cè)，兩腿屈起稍分開(kāi)，以使腹肌松弛，作張口平靜腹式呼吸，使膈下臟器隨呼吸上下移動(dòng)。檢查者應(yīng)位于其右側(cè)，檢查時(shí)手掌應(yīng)保持溫暖。觸診一般先從健康部位或從左下腹部開(kāi)始，循逆時(shí)針?lè)较?，由下而上，先左后右，逐步移向病變區(qū)域。并注意病變區(qū)與健康區(qū)進(jìn)行比較，邊檢查邊觀察被檢查者的反應(yīng)與表情。對(duì)精神緊張或有痛苦者，應(yīng)給以安慰和解釋，亦可邊觸診邊與其交談，轉(zhuǎn)移其注意力而減少腹肌緊張以完成檢查。

　　1）觸診方法

　　（1）淺部觸診 檢查者將右手輕輕放在被檢查者的腹部，利用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)動(dòng)作，輕柔地進(jìn)行滑動(dòng)觸摸。

　?。?）深部觸診 可用手指掌面由淺入深，逐漸加壓以達(dá)到深部。深部觸診應(yīng)使腹壁壓陷至少達(dá)2cm.當(dāng)被檢查者腹壁較厚或檢查者力氣較小時(shí)，可用左手置于右手背部，兩手重疊同時(shí)用力加壓觸診。

　?、偕畈炕杏|診：檢查者以并攏的右手食、中、無(wú)名指末端逐漸觸向腹腔內(nèi)臟器或包塊，在被觸及臟器或包塊上作上下、左右的滑動(dòng)觸摸，以探知臟器或包塊的形態(tài)和大小。

　　②雙手觸診：檢查者將左手置于被檢查臟器或包塊的后腰部，并將檢查部位推向右手方向，這樣除可起固定作用外，同時(shí)又使被檢查臟器或包塊更接近體表，以利于右手觸診。

　?、凵顗河|診：用右手的示、中指逐漸深壓，以探測(cè)腹腔深在病變的部位，或確定腹腔壓痛點(diǎn)。

　?、軟_擊觸診：又稱浮沉觸診法。檢查時(shí)右手第2～4指并攏，并彎曲成70～90角度，置放于腹壁上相應(yīng)的部位，作數(shù)次急速而較有力沖擊動(dòng)作，使腹水在臟器表面暫時(shí)移去，臟器隨之浮起，在沖擊時(shí)即會(huì)出現(xiàn)腹腔內(nèi)臟器在指端浮沉的感覺(jué)，這種方法一般只用于大量腹水時(shí)肝、脾、腹腔包塊的觸診。

　　2）觸診內(nèi)容

　　（1）腹壁觸診

　?、俑贡诰o張度：正常人腹壁有一定張力，但觸之柔軟，較易壓陷，稱為腹壁柔軟。腹部病變者，全腹腹壁緊張度增加或局部腹壁緊張度增加，甚至出現(xiàn)板樣強(qiáng)直。

　　②充盈的腹壁靜脈檢查：有的被檢查者腹壁靜脈充盈或曲張，此時(shí)應(yīng)檢查靜脈血的流向。

　　檢查腹壁靜脈的血流方向應(yīng)選擇一段上下走行，沒(méi)有分支的靜脈，檢查者將一手的示指和中指并攏緊壓在該段靜脈上，然后將一手指沿靜脈向外推移，使兩手指間一段血管缺血坍陷，至一定距離后，放松這一手指，另一指仍緊壓不動(dòng)，如這一段擠空靜脈很快充盈，則血流方向是從放松的一端流向緊壓手指一端。再同法，放松另一手指，看靜脈充盈速度，即可看出血流方向。

　　③壓痛和反跳痛：正常人腹部觸壓時(shí)不引起疼痛，重壓時(shí)僅有一種壓迫感。真正的壓痛多來(lái)自腹壁和腹腔內(nèi)病變。檢查者用手觸診腹部出現(xiàn)壓痛后，手指仍壓于原處稍停片刻，使壓痛感覺(jué)趨于穩(wěn)定，然后迅速將手抬起，如此時(shí)被檢查者感覺(jué)腹痛驟然加重，并常伴有痛苦的表情或呻吟，稱為反跳痛。反跳痛是腹腔內(nèi)臟器的炎癥已累及腹膜壁層的征象，當(dāng)突然抬手時(shí)腹膜被牽拉而引起劇烈疼痛。

　?。?）臟器觸診

　?、俑闻K觸診：可采用單手觸診法、雙手觸診法和鉤指觸診法。單手觸診法：檢查者將右手掌平放于被檢查者右上腹部，中間三指并攏，掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)自然伸直，使示指的橈側(cè)緣面向肋緣，或示指與中指的指端指向肋緣，自臍水平線或估計(jì)肝下緣的下方開(kāi)始觸診，自下而上與被檢查者的腹式呼吸動(dòng)作密切配合，呼吸時(shí)腹壁松弛下陷，右手手指及時(shí)向腹深部加壓，吸氣時(shí)被檢查者腹壁隆起，手指向肋緣方向探觸下移的肝緣，如此反復(fù)進(jìn)行，手指逐漸向肋緣方向移動(dòng)，直到觸到肝下緣或肋緣為止。雙手觸診法：檢查者的右手位置同單手法，而用左手托住患者的右后腰，左手拇指置于右季肋部，觸診時(shí)左手向上推，使肝下緣緊貼前腹壁而下移，并限制了右下胸在吸氣時(shí)擴(kuò)張，以增加膈下移的幅度，可提高觸診的效果。鉤指觸診法適用于兒童和腹壁薄軟者，觸診時(shí)，檢查者位于被檢查者右肩旁，面向其足部，將右手掌搭在其右前胸下部，右手第二至第五指屈曲呈鉤狀，囑被檢查者作深而慢的腹式呼吸運(yùn)動(dòng)，檢查者手指隨吸氣而更進(jìn)一步屈曲指關(guān)節(jié)，這樣手指指腹容易觸到下移的肝下緣。肝臟觸診的內(nèi)容有肝臟的大小、質(zhì)地、表面和邊緣狀況、壓痛、搏動(dòng)、摩擦感、震顫。正常成人的肝臟質(zhì)地柔軟、觸之如噘起之口唇，表面光滑，邊緣整齊且厚薄一致，無(wú)壓痛、搏動(dòng)、摩擦感和震顫。 [醫(yī) 學(xué)教 育網(wǎng) 搜集 整理]

　　②脾臟觸診：被檢查者取仰臥位，或右側(cè)臥位。仰臥位時(shí)被檢查者雙腿屈曲，取右側(cè)臥位時(shí)，右下肢伸直，左下肢屈曲。檢查者觸診手法與肝臟觸診手法大致相同，常用單手觸診法、雙手觸診法或鉤指觸診法，所不同的是雙手觸診法時(shí)，檢查者的左手繞過(guò)被檢查者的腹前方，手掌置于左后腰，四指自然并攏，觸診的右手平放于髂嵴連線的左側(cè)前腹壁上，手指與左季肋緣垂直，先沿左鎖骨中線逐漸向左季肋緣觸摸，如未觸到，可再沿左腋前線或左胸骨旁線進(jìn)行檢查。鉤指觸診法：檢查者位于其左肩附近，面向其足部，檢查者右手的第2至第5指屈曲成鉤狀，對(duì)著左季肋緣迎觸下移的脾下緣。

　　正常情況下脾不能觸及。內(nèi)臟下垂或左側(cè)胸腔積液、積氣時(shí)膈下降，可使脾向下移位。除此以外能觸到脾臟則提示脾腫大。

　　觸及脾臟時(shí)要注意其大小、質(zhì)地、表面、壓痛和摩擦感等。 m.cddzsc.cn

　　脾腫大的描述：臨床實(shí)際中，常將脾腫大分為輕、中、高三度。深吸氣時(shí)，脾緣不超過(guò)肋下2cm為輕度腫大；超過(guò)2cm至臍水平線以上，為中度腫大；超過(guò)臍水平線或前正中線則為高度腫大巨脾。

　?、勰懩矣|診：可用單手滑行觸診法或鉤指觸診法檢查。

　　檢查者將左手拇指指腹勾壓于被檢查者右肋下膽囊點(diǎn)處，其余四指平放于右胸壁，然后囑被檢查者緩慢深吸氣。在吸氣過(guò)程中，發(fā)炎的膽囊下移時(shí)碰到用手按壓的拇指，即可引起疼痛，此為膽囊觸痛征陽(yáng)性，如因劇烈疼痛而致吸氣中止，稱Murphy征陽(yáng)性。

　?、苣I臟觸診：檢查腎臟一般采用雙手觸診法，被檢查者可取平臥位或立位。臥位時(shí)，觸診右腎，囑其兩腿屈曲，并做較深呼吸，檢查者立于其右側(cè)，以左手掌托住其右腰部，并向上推動(dòng)，右手掌平放在上腹部腹直肌外緣，手指方向大致平行于右肋緣而稍橫向。當(dāng)被檢查者吸氣時(shí)，若能觸到光滑圓鈍的臟器可能為右腎下極。若用雙手夾持腎下極，被檢查者常有酸痛或類似惡心的不適感。觸診左腎時(shí)，左手越過(guò)被檢查者前方而托住左腰部，右手掌平放于其左腹直肌外緣，依前法雙手觸診左腎。如臥位未觸及腎，還可讓被檢查者站立床旁，檢查者位于其側(cè)面作雙手觸診。

　　④膀胱觸診：正常膀胱空虛時(shí)不易觸及，只有當(dāng)積尿、充盈脹大時(shí)才可能觸及。檢查時(shí)一般采用單手滑行觸診法。被檢查者取仰臥屈膝位，檢查者用右手自臍開(kāi)始向恥骨方向觸摸。

　?、薷共堪鼔K觸診：除以上主要臟器觸診外，腹部還可能觸及一些包塊。包括腫大或移位的臟器，炎癥包塊，囊腫，腫大淋巴結(jié)以及腫瘤腫塊，腸內(nèi)糞塊等。應(yīng)注意鑒別，鑒別時(shí)應(yīng)注意其位置、大小、形態(tài)、質(zhì)地、移動(dòng)度和有無(wú)搏動(dòng)。

　　3.叩診

　　1）腹部叩診音 一般采用間接叩診法較為可靠。正常情況下，腹部叩診除肝、脾所在部位呈濁音或?qū)嵰敉?，其余部位均呈鼓音?/P>

　　2）肝及膽囊叩診 用間接叩診法確定肝上界時(shí)，一般都是沿右鎖骨中線，右腋中線和右肩胛線，由肺區(qū)向下叩向腹部。當(dāng)由清音轉(zhuǎn)濁音時(shí)，即為肝上界，又稱肝相對(duì)濁音界。再向下叩1～2肋間，則濁音變?yōu)閷?shí)音，稱肝絕對(duì)濁音界（亦為肺下界）。正常人肝上界在右鎖骨中線為第5肋間，右腋中線為第7肋間，右肩胛線為第10肋間。肝下界與胃、結(jié)腸等重疊，很難叩準(zhǔn)，故多用觸診確定。正常人在右鎖骨中線上肝上下徑之間距離為9～11cm.

　　肝區(qū)叩擊痛的檢查方法，是檢查者將左手掌平置于右胸下部，右手握拳，叩擊在左手手背上。正常人肝臟無(wú)叩擊痛，而在肝炎、肝膿腫者肝區(qū)可有叩擊痛。

　　膽囊位于深處，臨床上不能用叩診檢查其大小，僅能檢查膽囊區(qū)有無(wú)叩擊痛，有叩擊痛時(shí)，是膽囊炎的重要體征。

　　3）脾臟叩診 如同肝叩診一樣采用間接叩診法。在左腋中線上，上肺區(qū)向下叩診，由清音轉(zhuǎn)為實(shí)音，即為脾所在。

　　4）胃泡鼓音區(qū)叩診 胃泡鼓音區(qū)位于左前胸下部肋緣以上，約呈半圓形，為胃底穹隆含氣所致。檢查時(shí)在左鎖骨中線前胸下部，自上而下作間接叩診，由肺區(qū)清音變?yōu)楣囊簦礊槲概莨囊魠^(qū)的上界，再作水平方向叩診鼓音區(qū)大小。

　　5）腎臟叩診 被檢查者取坐位或側(cè)臥位，檢查者將左手掌平放于肋脊角處，右手握拳用尺側(cè)以輕到中等的力量叩擊左手背。

　　6）膀胱叩診 當(dāng)膀胱觸診不滿意時(shí)，可用叩診來(lái)判斷膀胱膨脹的程度。一般由臍水平線叩向恥骨聯(lián)合。如發(fā)現(xiàn)由鼓音轉(zhuǎn)濁音，且濁音區(qū)一直延續(xù)到恥骨聯(lián)合上緣，并隱沒(méi)于其后，呈圓形濁音區(qū)，則可能為脹大的膀胱。

　　4.聽(tīng)診 聽(tīng)診時(shí)被檢查者取平臥位，檢查者將已溫暖的聽(tīng)診器的胸件置腹壁上，有步驟地在腹部進(jìn)行全面聽(tīng)診，聽(tīng)診主要內(nèi)容有腸鳴音、振水音、血管雜音、摩擦音及妊娠5個(gè)月以上的胎兒心音。

　　1）腸鳴音 腸鳴音的聽(tīng)診應(yīng)在觸診、叩診前進(jìn)行，可以避免外加因素的刺激使腸蠕動(dòng)發(fā)生變化。正常情況下，腸鳴音每分鐘4～5次，其聲響和音調(diào)變異較大，只有靠醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)來(lái)判定是否正常。腸鳴音每分鐘達(dá)10次以上，音調(diào)高亢響亮，稱腸鳴音活躍或亢進(jìn)，如腸鳴音高亢呈叮當(dāng)金屬聲，見(jiàn)于機(jī)械性腸梗阻。若持續(xù)聽(tīng)診3～5分鐘內(nèi)，未聽(tīng)到腸鳴音，稱為腸鳴音消失。多見(jiàn)于麻痹性腸梗阻。 [醫(yī) 學(xué)教 育網(wǎng) 搜集 整理]

　　2）振水音 胃內(nèi)有多量液體及氣體存留時(shí)可出現(xiàn)振水音。被檢查者取仰臥位，檢查者用一耳湊近上腹部，或用聽(tīng)診器胸件置于上腹部，然后用稍彎曲的右手指連續(xù)而迅速地沖擊其上腹部，如能聽(tīng)到氣、液撞擊的聲音，即為振水音。

　　3）血管雜音 腹部血管雜音對(duì)診斷某些疾病有一定作用，聽(tīng)診中不應(yīng)忽視。血管雜音有動(dòng)脈性和靜脈性雜音。動(dòng)脈性雜音的聽(tīng)診主要在腹主動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、髂動(dòng)脈及股動(dòng)脈處進(jìn)行。

　　靜脈性雜音為連續(xù)的嗡鳴聲或“潺潺”聲，無(wú)收縮期與舒張期性質(zhì)。常出現(xiàn)于臍周或上腹部，尤其是腹壁靜脈曲張嚴(yán)重處。此音提示門靜脈高壓時(shí)的側(cè)支循環(huán)形成。4）摩擦音 正常人腹部聽(tīng)診不應(yīng)聽(tīng)到摩擦音。若聞摩擦音應(yīng)注意其相關(guān)的病變。