七、肛門(mén)、直腸、外生殖器

　　肛門(mén)、直腸、外生殖器的檢查是全身體檢的一部分，對(duì)有指征的被檢查者應(yīng)說(shuō)明檢查目的、步驟、重要性，及可能的不適，以得到其配合。檢查時(shí)應(yīng)動(dòng)作輕柔，僅露出檢查部位，其余部位盡量遮蓋好。

　　對(duì)女性作檢查時(shí)，必須有女醫(yī)務(wù)人員伴同。

　?。ㄒ唬z查方法與內(nèi)容

　　1.肛門(mén)、直腸 肛門(mén)與直腸的檢查常能發(fā)現(xiàn)很多臨床體征，但往往因不夠重視而忽略，造成漏診。

　　1）體位 檢查時(shí)可根據(jù)被檢查者的具體情況選擇適當(dāng)?shù)捏w位。如左側(cè)臥位、膝胸位、截石位。

　　2）視診 正常肛門(mén)周?chē)つw顏色較深，皺褶呈放射狀。首先查看肛門(mén)周?chē)?，有無(wú)血、膿、糞便、粘液、瘺口或腫塊等。檢查者用二拇指按肛門(mén)兩側(cè)，并將其分開(kāi)，使肛口外翻，可顯露肛裂或痔。囑被檢查者用力摒氣，有時(shí)可見(jiàn)到內(nèi)痔、息肉或銳垂的直腸。發(fā)現(xiàn)異?？捎脮r(shí)鐘方式記錄其部位。

　　3）觸診 對(duì)肛門(mén)或直腸的觸診稱(chēng)直腸指診。檢查者戴好手套或指套，涂上潤(rùn)滑劑（如液體石蠟油），用右手示指輕輕按摩肛緣，使肛門(mén)括約肌松弛，然后將示指慢慢轉(zhuǎn)入直腸。檢查肛管直腸的周壁有無(wú)觸痛、腫塊、狹窄，注意腫塊大小、質(zhì)地、表面光滑度、活動(dòng)度。在直腸前壁男性可捫及前列腺，女性可捫到子宮頸。示指尖有時(shí)可觸及盆底，注意有無(wú)腫大淋巴結(jié)。指套取出時(shí)，觀察有否染上血跡或粘液。

　　2.男性生殖器 檢查時(shí)需暴露下身，先查外生殖器，再查前列腺和精囊。

　　1）視診觀察陰莖頭、尿道口陰莖大小、包皮、冠狀溝、陰囊等。

　　2）觸診

　?。?）陰莖 注意陰莖海綿體有無(wú)壓痛、硬結(jié)。

　　（2）陰囊 被檢查者取立位，兩大腿稍分開(kāi)，檢查者將兩手拇指放在陰囊前面，其余四指放在陰囊后面，雙手同時(shí)觸診，可作對(duì)比。主要檢查精索、睪丸、附睪。

　?。?）前列腺 前列腺為一有堅(jiān)韌被膜的附屬性腺。囑被檢者取膝胸位或左側(cè)臥位作直腸指診。檢查者帶手套，涂潤(rùn)滑油，徐徐插入肛門(mén)，前列腺正常時(shí)大小如粟子，位于膀胱下方、恥骨聯(lián)合后，長(zhǎng)約2.5cm，表面光滑、堅(jiān)韌，中間有淺溝為中央溝。

　　3.女性生殖器 女性生殖器包括外生殖器與內(nèi)生殖器，檢查時(shí)患者需排空膀胱，暴露下身，仰臥于檢查臺(tái)上，小腿屈曲，兩大腿外展，檢查者需帶消毒手套。

　　1）視診 主要觀察陰阜、大陰唇、陰蒂、陰道前庭及陰道壁（經(jīng)陰道擴(kuò)張器檢查）。

　　2）觸診 可采用雙合診或下腹部觸診法。主要檢查陰道、子宮、輸卵管、卵巢。

　　八、脊柱、四肢及關(guān)節(jié)

　　（一）檢查方法與內(nèi)容 [醫(yī) 學(xué)教 育網(wǎng) 搜集 整理]

　　1.脊柱檢查 脊柱由26塊椎骨、韌帶、肌肉和椎間盤(pán)連接構(gòu)成，具有支持平衡、吸收震蕩、傳導(dǎo)應(yīng)力、保護(hù)脊髓和內(nèi)臟，并有活動(dòng)功能。檢查基本方法是視診和觸診，必要時(shí)配合叩診。

　　1）生理性彎曲 成人脊柱存在的頸曲、胸曲、腰曲和骶曲使脊柱形成“S”形，稱(chēng)生理性彎曲，于直立位時(shí)從側(cè)面觀察。再于直立位從背面觀察其兩肩有無(wú)不對(duì)稱(chēng)，兩肩胛骨下角連線與兩髂嵴最高點(diǎn)連線是否平行，兩臀皺有無(wú)不對(duì)稱(chēng)，如出現(xiàn)異常說(shuō)明脊柱存在側(cè)彎。脊柱側(cè)凸的檢查為檢查者用示指、中指置于脊柱棘突兩側(cè)，自上而下以適當(dāng)壓力劃壓，沿棘突皮膚可出現(xiàn)一條輕度充血線，觀察此線是否正直，以判斷脊柱有無(wú)側(cè)凸。

　　2）脊柱活動(dòng)度 正常脊柱活動(dòng)包括前屈、后伸、側(cè)彎和旋轉(zhuǎn)四種。檢查頸段脊柱時(shí)應(yīng)固定被檢查者雙肩，檢查腰段脊柱須用雙手固定被檢查者骨盆，然后作脊柱旋轉(zhuǎn)活動(dòng)檢查。在檢查時(shí)應(yīng)不時(shí)詢(xún)問(wèn)被檢查者有無(wú)疼痛。

　　3）脊柱壓痛與叩擊痛 檢查脊柱壓痛時(shí)，被檢者取端坐位，輕度前屈。檢查者用拇指或示指指腹，自上而下依次按壓脊柱棘突和橫突部、椎旁肌肉。正常應(yīng)不出現(xiàn)壓痛，發(fā)現(xiàn)壓痛點(diǎn)，常須反復(fù)三次加以確認(rèn)，并根據(jù)解剖標(biāo)志，確認(rèn)壓痛點(diǎn)位置。

　　脊柱扣擊痛的檢查有兩種方法。①直接叩擊法：用手指尖或扣診錘直接叩擊各個(gè)脊椎棘突，常用于胸椎、腰椎病變的檢查；②間接叩擊法：檢查者左手掌置于被檢查者背部，右手握拳以尺側(cè)緣叩擊左手背，如被檢者出現(xiàn)疼痛，稱(chēng)叩擊痛陽(yáng)性。

　　2.四肢與關(guān)節(jié) 四肢和關(guān)節(jié)的檢查包括形態(tài)與運(yùn)動(dòng)功能二個(gè)方面。正常人左右兩側(cè)形態(tài)對(duì)稱(chēng)，無(wú)畸形，關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限且無(wú)反?；顒?dòng)，檢查時(shí)肢體處于功能位或手的休息位。

　　1）形態(tài)檢查

　　（1）視診 觀察肢體有無(wú)成角、短縮或旋轉(zhuǎn)畸形，關(guān)節(jié)有無(wú)紅腫，關(guān)節(jié)附近肌肉有無(wú)萎縮等。

　?。?）觸診 觸診內(nèi)容包括：皮溫、壓痛點(diǎn)、腫塊、骨與關(guān)節(jié)正常解剖標(biāo)志是否改變、肌腱與滑囊和周?chē)窠?jīng)干是否增粗、有無(wú)腫塊；浮髕試驗(yàn)檢查方法：被檢查者平臥位，下肢伸直肌肉放松，檢查者一手向遠(yuǎn)端按壓髕上囊部，將可能存在的積液擠向髕骨下方，另一手示指輕壓髕骨，髕骨有被積液浮起感覺(jué)稱(chēng)為浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性。

　?。?）肢體長(zhǎng)度和周徑的測(cè)量 在骨突處做好標(biāo)志，兩側(cè)同時(shí)測(cè)量判斷肢體是否存在短縮畸形；選定兩下肢相同水平肌肉豐滿(mǎn)之處作周徑測(cè)量后進(jìn)行比較。

　　2）運(yùn)動(dòng)與功能檢查 四肢關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)與功能檢查主要觀察活動(dòng)的姿勢(shì)、范圍以及活動(dòng)時(shí)是否引起疼痛，四肢和關(guān)節(jié)通常作被動(dòng)活動(dòng)檢查，懷疑神經(jīng)肌肉疾患則主動(dòng)活動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)均須檢查。

　　九、神經(jīng)系統(tǒng)

　　神經(jīng)系統(tǒng)功能與結(jié)構(gòu)復(fù)雜，從端腦到末梢神經(jīng)包括許多子系統(tǒng)。每個(gè)子系統(tǒng)都有一定的分布部位，主導(dǎo)著一定的生理功能，具有很強(qiáng)的規(guī)律性。當(dāng)神經(jīng)系統(tǒng)某個(gè)或某些部位病變時(shí)即引起相關(guān)的功能障礙，產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀及體征，從而可以通過(guò)這些癥狀、體征推斷出病變部位所在。因此，在作神經(jīng)系統(tǒng)檢查時(shí)，不僅要認(rèn)真、細(xì)致、正確、全面，還要具有相當(dāng)好的神經(jīng)系統(tǒng)功能解剖學(xué)基礎(chǔ)及良好的邏輯思維方法。

　　神經(jīng)系統(tǒng)檢查內(nèi)容包括：腦皮質(zhì)功能檢查、顱神經(jīng)功能檢查及運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查、感覺(jué)功能檢查、自主神經(jīng)功能檢查。本章主要介紹運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)中神經(jīng)反射檢查。

　　反射依據(jù)刺激部位及反射形式的不同而分為淺反射、深反射、病理反射。在神經(jīng)系統(tǒng)檢查中，反射檢查最為客觀，較少受到被檢者主觀狀態(tài)影響，但仍需要被檢者完全放松，并在溫暖、適宜的環(huán)境中進(jìn)行。

　　1.淺反射 刺激不同部位的皮膚或粘膜引起的反射稱(chēng)淺反射。臨床上常見(jiàn)的淺反射有角膜反射、腹壁反射、提睪反射、跖反射等。

　　1）角膜反射 囑被檢查者眼向內(nèi)上注視，檢查者用細(xì)棉簽纖維由角膜外緣向內(nèi)輕觸被檢查者角膜，正常時(shí)該眼瞼迅速閉合，稱(chēng)直接角膜反射。反射弧為三叉神經(jīng)眼支-橋腦-面神經(jīng)核。

　　2）腹壁反射 被檢查者仰臥，雙下肢屈曲并攏、放松腹部。用鈍針或木簽由外向內(nèi)輕劃腹壁。反射作用為該側(cè)腹肌收縮，臍孔略向刺激側(cè)偏移。上、中、下腹壁反射中樞分別為胸髓7～8、9～10、11～12節(jié)段。

　　3）提睪反射 用鈍針或木簽由下而上輕劃大腿內(nèi)側(cè)皮膚，可引起同側(cè)提睪肌收縮、睪丸上提。消失或減弱見(jiàn)于同側(cè)椎體束或生殖股神經(jīng)損害等。 m.cddzsc.cn

　　4）提肛反射 輕劃肛門(mén)周?chē)つw，可致肛門(mén)外括約肌收縮。反射消失，提示骶髓第5節(jié)段反射弧受損。

　　2.深反射 指以叩擊骨膜或肌腱的方式而引起相應(yīng)骨骼肌收縮的牽張反射，因通過(guò)肌梭等深部感受器傳入而故名。深反射檢查的記錄方式一般為：（-）無(wú)反應(yīng)；（+）遲鈍或減弱；（++）正常；（）亢進(jìn)；（#）陣攣。

　　1）肱二頭肌反射 檢查者以左手托扶被檢查者放松后屈曲的肘部，并以拇指置于肱二頭肌腱上，以叩診錘輕叩拇指甲背，正常反應(yīng)肱二頭肌收縮，肘關(guān)節(jié)屈曲。反射弧中樞在頸髓5～6節(jié)段。

　　2）肱三頭肌反射 被檢上肢放松、半屈下垂，檢查者以左手托扶于肘窩外，用叩診錘輕叩鷹嘴上方肱三頭肌肌腱。正常反應(yīng)為三頭肌收縮、肘關(guān)節(jié)伸直。反射弧中樞在頸髓7～8節(jié)段。

　　3）橈骨膜反射 檢查者輕托被檢查者前臂，使其腕關(guān)節(jié)放松、下垂，輕叩橈骨莖突。正常反應(yīng)為前臂旋前、屈肘。反射弧中樞在頸髓5～8節(jié)。

　　4）膝反射 被檢者平臥位，檢查者一手在托起膝關(guān)節(jié)，使髖、膝關(guān)節(jié)屈曲135度左右（被檢者坐位時(shí)，一側(cè)下肢髖、膝關(guān)節(jié)90度屈曲，對(duì)側(cè)被檢下肢架于其上并自然懸垂），輕叩髕骨下方的股四頭肌腱。正常反應(yīng)為股四頭肌收縮，下肢伸展。反射弧中樞在腰髓2～4節(jié)段。 [醫(yī) 學(xué)教 育網(wǎng) 搜集 整理]

　　5）跟腱反射 被檢者仰臥，下肢外旋外展位，髖、膝關(guān)節(jié)屈曲，檢查者一手推壓足掌使踝關(guān)節(jié)過(guò)伸，輕叩跟腱。正常反應(yīng)為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。反射孤中樞在骶髓1～2節(jié)段。

　　3.病理反射 指上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元尤其是錐體束受損時(shí)，高級(jí)中樞對(duì)腦干和脊髓的抑制功能消弱，低級(jí)中樞功能過(guò)度釋放而出現(xiàn)的異常反射。

　　1）上肢病理反射

　　（1）霍夫曼征 檢查者左手持被檢者腕關(guān)節(jié)上方，右手以中、示指夾持被檢查者中指，稍向上提，使被檢查者腕部輕度過(guò)伸、掌指放松微屈，然后以右拇指迅速?gòu)椆伪粰z者中指甲背。陽(yáng)性反應(yīng)為除中指外的其余四指輕微掌屈，多見(jiàn)于頸髓病變。

　　（2）握持反射：用手指輕撫被檢者手掌或指掌面，陽(yáng)性反應(yīng)為不自主地握住檢查者的手指，明顯者強(qiáng)握放，有時(shí)伴有摸索反射。多見(jiàn)于對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)前區(qū)病變。

　　2）下肢病理反射 雖然刺激方法不同，但是陽(yáng)性結(jié)果表現(xiàn)一致，即拇趾背伸，其他四趾呈扇形展開(kāi)。

　　（1）Babinski征 取位與檢查跖反射一樣，用竹簽或鈍針沿患者足底外側(cè)緣，由后向前至小趾跟部并轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，陽(yáng)性反應(yīng)為拇趾背伸，余趾呈扇形展開(kāi)。

　?。?）Chaddock征 用竹簽或鈍針在外踝下方足背外緣，由后向前劃至趾跖關(guān)節(jié)處，陽(yáng)性表現(xiàn)同Babimski征。

　?。?）Oppenheim征 檢查者用拇指及示指沿被檢者脛骨前緣用力由上向下滑壓，陽(yáng)性表現(xiàn)Babimski征。

　?。?）Gordon征 檢查時(shí)用手以一定力量捏壓腓腸肌，陽(yáng)性表現(xiàn)同Babimski征。

　?。?）Gonda征 將手置于被檢查者足外側(cè)兩趾背面，向跖面按壓后突然放松，陽(yáng)性表現(xiàn)同Babinski征。

　　以上5種體征臨床意義相同，以Babimski征價(jià)值最大

　　4.腦膜刺激征 為腦膜受激惹的體征，見(jiàn)于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血和顱壓增高等病況。

　　1）頸強(qiáng)直 被檢者仰臥，頸部放松，檢查者左手托被檢者枕部，右手按于其胸前作屈頸動(dòng)作檢查。被動(dòng)屈頸時(shí)如抵抗力增強(qiáng)，即為頸部阻力增高或頸強(qiáng)直。在除外頸椎或頸部肌肉局部病變后即可認(rèn)為有腦膜刺激征。

　　2）Kernig征 被檢者仰臥，一側(cè)髖關(guān)節(jié)屈成直角后，膝關(guān)節(jié)也在近乎直角狀態(tài)時(shí)，檢查者將被檢者小腿抬高伸膝。正常人膝關(guān)節(jié)可伸達(dá)135度以上。如伸膝受阻且伴疼痛與屈肌痙攣，則為陽(yáng)性。

　　3）Brudzinski征 被檢查仰臥，下肢伸直，檢查者一手托起被檢者枕部，另一手按于其胸前。當(dāng)頭部前屈時(shí)，雙髖與膝關(guān)節(jié)同時(shí)屈曲則為陽(yáng)性。 m.cddzsc.cn

　　5.直腿高舉試驗(yàn) 被檢者仰臥，雙下肢伸直。檢查者將被檢者伸直的下肢在髖關(guān)節(jié)處屈曲，又稱(chēng)Lasegue征。正常人下肢可抬高70度以上，如不到30度即出現(xiàn)由上而下的疼痛即為陽(yáng)性，見(jiàn)于神經(jīng)根受刺激，如坐骨神經(jīng)痛等。