第一單元 無菌操作及Il腔檢查

　　無菌操作

　　無菌操作是外科術(shù)中用于避免手術(shù)傷口感染的一種預(yù)防措施。口腔頜面部存在的腔竇是細(xì)菌寄生和繁殖的溫床，術(shù)后發(fā)生感染的機(jī)會(huì)較多。

　　故口腔頜面外科的手術(shù)必須嚴(yán)格遵循無菌操作原則，進(jìn)行徹底的消毒和滅菌，以防術(shù)后感染和交叉感染，保證手術(shù)效果、減少手術(shù)并發(fā)癥。

　?。ㄒ唬┫词?/P>

　　洗手方法較多，主要有兩個(gè)步驟，

　　1.肥皂水刷手酒精浸泡法

　　是用肥皂進(jìn)行刷洗，二是用化學(xué)消毒劑浸泡或涂抹。

　?。?）修剪指甲、清除甲垢，用肥皂清洗雙手和前臂。

　?。?）用無菌毛刷蘸消毒好的肥皂水刷洗雙手和前臂，常用三段刷洗法：一段是從指尖到腕關(guān)節(jié)，二段是從腕關(guān)節(jié)到肘關(guān)節(jié)，三段是從肘關(guān)節(jié)到肘上lOcm.兩側(cè)向上逐段交替刷洗，手部為重點(diǎn)，注意刷洗甲緣、甲溝、指蹼等處。每次刷完后，手指朝上肘關(guān)節(jié)朝下，用流動(dòng)的清水沖凈肥皂水。反復(fù)刷洗三遍，共10分鐘。刷洗第二遍時(shí)，應(yīng)更換消毒刷。

　　（3）洗畢，取兩塊無菌毛巾擦干雙手，然后取其中一塊從手腕開始擦至肘上部，再用另一塊無菌毛巾以同樣的方法擦干對(duì)側(cè)手臂。

　?。?）將雙手和雙前臂浸泡于70％酒精桶內(nèi)5分鐘，浸泡范圍應(yīng)超過肘上6cra.

　?。?）泡畢提起雙手臂，保持雙手向上屈肘，在胸前呈拱手姿勢(shì)，不可接觸任何未經(jīng)消毒的物品。

　　2.滅菌王刷洗法

　?。?）修剪指甲、清除甲垢，用肥皂水洗雙手、前臂及上臂，達(dá)肘上l0cm.

　?。?）用無菌刷蘸滅菌王3-Stol，交替刷洗雙手、前臂及上臂下1／3，刷洗時(shí)間3分鐘。

　　動(dòng)清水沖洗。

　　用流

　?。?）洗畢，用無菌毛巾擦干雙手；再將滅菌王液涂抹雙手及前臂，雙手向上屈肘，在胸前呈拱手姿勢(shì)，待皮膚干后穿手術(shù)衣，戴手套。

　　（二）戴手套

　　戴無菌手套的原則是未戴手套的手，只允許接觸手套的里面，已經(jīng)戴手套的手只能接觸手套的外面。用左手提起右側(cè)手套的翻折部，戴在右手上；再用已戴手套的右手插入左手套的翻折部?jī)?nèi)，戴在左手上。將手套翻折部翻回，蓋住手術(shù)衣的袖口。洗凈手套外面的滑石粉。

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　　1.術(shù)前準(zhǔn)備 病員在術(shù)前應(yīng)行理發(fā)、沐浴和備皮。與口腔相通的大手術(shù)，特別是需植骨、植皮者，應(yīng)先作口腔潔治、齲齒充填和殘根拔除，并用1：5000高錳酸鉀或1：1000洗必泰含漱。

　　2.手術(shù)區(qū)常用消毒藥物

　?。?）碘酊 用以口腔內(nèi)消毒其濃度為1％，頜面部為2％，頭皮部為3％。使用后應(yīng)予脫碘，碘過敏者禁用。

　?。?）洗必泰液 為廣譜消毒劑，刺激性小，故使用廣泛。用于皮膚消毒時(shí)，其濃度為0.5％，以0.5％洗必泰酒精（70％酒精）消毒效果更佳。口腔內(nèi)及創(chuàng)口消毒濃度為0.1％。

　?。?）碘伏 含有效碘0.5％的碘伏水溶液用于皮膚和手的消毒，同樣也可用于口腔黏膜的術(shù)前消毒，其作用優(yōu)于碘酊。具有消毒徹底，刺激性小，著色淺的優(yōu)點(diǎn)。

　　（4）75％酒精 最常應(yīng)用，其消毒力較弱，故常與碘酊先后使用，起脫碘作用。

　　3.消毒方法及范圍

　?。?）消毒方法 應(yīng)從術(shù)區(qū)中心開始，逐步向四周環(huán)繞涂布，但感染創(chuàng)口相反?？谇粌?nèi)手術(shù)先消毒口內(nèi)，再消毒口外。

　?。?）消毒范圍 頭頸部手術(shù)應(yīng)消毒至術(shù)區(qū)外lOcm，以保證有足夠的安全范圍為原則。

　　注意：在作口腔黏膜活組織檢查時(shí)，不宜采用碘及其他有色藥物消毒，以防影響組織染色，可以采用70％酒精消毒。

　　[思試題].

　　1.試述肥皂水刷手酒精浸泡洗手法。

　　2.試述滅菌王刷洗洗手法。

　　3.試述戴手套的原則與方法。

　　4.試述口腔黏膜常用消毒藥物及方法

　　二、口腔檢查

　　口腔檢查既要關(guān)注局部情況，也應(yīng)關(guān)注與疾病有關(guān)的全身情況，有些口腔疾病實(shí)際上是全身疾患在口腔的表征，故口腔檢查時(shí)應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行綜合分析、判斷，不要忽視相關(guān)的全身情況。

　　口腔檢查包括一般檢查和特殊檢查。

　?。ㄒ唬┮话銠z查

　　口腔一般檢查應(yīng)按先口外、后口內(nèi)的順序進(jìn)行，以免遺漏。

　　1.口外檢查內(nèi)容

　?。?）觀察面部是否對(duì)稱，有無腫物、腫脹。如有則應(yīng)注意腫物、腫脹的準(zhǔn)確部位、周圍解剖界限、直徑大小（以em計(jì)）、色澤、性質(zhì)等，必要時(shí)可畫圖表示。對(duì)兩側(cè)不對(duì)稱者，應(yīng)注意區(qū)別是一側(cè)腫大、膨隆，還是另一側(cè)萎縮、缺損。

　?。?）頜面有無畸形或缺損，如有畸形或缺損，除文字描述外，最好繪圖補(bǔ)充說明。

　?。?）有無瘢痕、竇道，皮膚顏色及光滑度。

　?。?）對(duì)疑為面神經(jīng)損傷者，應(yīng)觀察雙眼是否能閉合及吹口哨時(shí)雙側(cè)唇部運(yùn)動(dòng)狀況。

　?。?）淋巴結(jié)有無腫大 檢查時(shí)應(yīng)按一定順序，由淺人深，滑動(dòng)觸診。一般的順序?yàn)椋赫聿?、耳后、耳前、腮腺、頰部、頜下、頦下；順胸鎖乳突肌前后緣、頸前后三角、直至鎖骨上凹。仔細(xì)檢查頸深、淺淋巴結(jié)，頸部淋巴結(jié)的所在部位和引流方向。淋巴結(jié)如有腫大，應(yīng)注明部位、大小、數(shù)目、硬度、活動(dòng)度、有無壓痛或波動(dòng)感及與皮膚或基底部有無粘連等。

　　（6）顳下頜關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)有無異常，如雙側(cè)運(yùn)動(dòng)是否協(xié)調(diào)、有無雜音、雜音性質(zhì)及其與開口運(yùn)動(dòng)的關(guān)系，最后檢查髁突附近組織情況，如髁突前后方、乙狀切跡及各組肌群的肌肉等部位。

　　2.口內(nèi)檢查內(nèi)容醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)　收集整理m.cddzsc.cn

　　凸（1）張口度 臨床上張口受限可分為4度（以切牙的切緣間距為標(biāo)準(zhǔn)）

　　輕度張口受限：切牙距在3em以內(nèi)、2em以上者；

　　中度張口受限：切牙距在1-2em者；

　　重度張口受限：切牙距在1cm以內(nèi)者；

　　完全性張口受限（即牙關(guān)緊閉）：完全不能張口。

　?。?）病變部位的描述 病變的準(zhǔn)確部位、周界、大?。ㄒ詄m直徑計(jì)）、性質(zhì)等。對(duì)于唇、頰、舌、口底、頜下的病變，可雙手口內(nèi)外合診檢查，以便準(zhǔn)確地了解病變的范圍和性質(zhì)。

　　（3）牙列情況 包括現(xiàn)存牙、缺失牙、多生牙、阻生牙及牙合關(guān)系等的檢查。

　　（4）牙周情況 有無牙齦紅腫、萎縮、牙周袋、牙周溢膿、牙松動(dòng)等。

　　<1>牙周探診 牙周探診是牙周炎診斷中最重要的檢查方法。主要目的是了解有無牙周袋或附著喪失，并探測(cè)其深度和附著水平。

　　探診時(shí)，探針應(yīng)沿著牙齒長(zhǎng)軸分別在頰、舌側(cè)的遠(yuǎn)中、中央、近中進(jìn)行測(cè)量，探針必須與牙體長(zhǎng)軸平行，探針尖端應(yīng)始終緊貼牙面，沿著牙周袋底的寬廣度提插式行走測(cè)量。每個(gè)牙要記錄6個(gè)位點(diǎn)的探診深度。

　　探診時(shí)，還應(yīng)觀察探診后是否出血，探測(cè)齦下牙石的量及分布，根分叉是否受累。同時(shí)應(yīng)檢查齦緣有無退縮或增生、腫脹等，因?yàn)檫@些因素可使牙周袋變淺，或形成假性牙周袋，以便準(zhǔn)確判斷牙周組織的破壞程度。

　　探診時(shí)，支點(diǎn)要放穩(wěn)，用力不可過大，以20～25g為好，做到既探測(cè)到實(shí)際深度，又不致使患者疼痛和損傷。訓(xùn)練方法是，將探針輕輕插入指甲內(nèi)而不引起疼痛。

　　全口檢查時(shí)，應(yīng)按一定順序進(jìn)行。一般從右上后牙開始，順象限順序完成。

　　<2>附著喪失的測(cè)量 牙周袋是指齦緣至袋底的距離；附著水平是指釉牙骨質(zhì)界至袋底的距離。附著喪失的計(jì)算如下：

　　牙齦增生者：附著喪失＝袋深-釉牙骨質(zhì)界至齦緣的距離；

　　牙齦退縮者：附著喪失＝袋深+釉牙骨質(zhì)界至齦緣的距離。

　　<3>牙的松動(dòng)度檢查 方法：前牙用鑷尖夾住切緣，作唇舌向搖動(dòng)拾面窩搖動(dòng)。檢查結(jié)果臨床常分三度記錄：

　　I度：大于生理動(dòng)度，但松動(dòng)幅度在1mm以內(nèi)。

　?、蚨龋貉浪蓜?dòng)幅度在1-2mm間。

　　Ⅲ度：牙松動(dòng)幅度大于2mm.

　　后牙則閉合鑷尖抵住

　?。?）牙體情況 有無缺損、齲壞，齲壞程度、冷熱反應(yīng)、探痛、叩痛及松動(dòng)度等，必要時(shí)應(yīng)記錄牙髓活力測(cè)試結(jié)果。

　?。?）黏膜情況 應(yīng)記錄全口黏膜（包括唇、頰、舌、腭及口底、牙齦）檢查結(jié)果，必要時(shí)還應(yīng)檢查咽部黏膜。注意有無顏色異常、瘺管、潰瘍、新生物或缺損畸形，以及舌、唇、頰系帶情況。

　?。?）涎腺情況 各導(dǎo)管口有無紅腫、膿液分泌，有無結(jié)石等。

　?。?）口腔衛(wèi)生情況 主要檢查牙面菌斑、軟垢、結(jié)石等沉積情況。

　?。?）口內(nèi)已有修復(fù)體或充填物的情況。

　?。?0）其他。

　?。ǘ┨厥鈾z查

　　1.牙髓活力測(cè)試

　　其基本原理是突然、明顯的溫度變化可誘發(fā)牙髓一定程度的反應(yīng)或疼痛。故可根據(jù)牙髓

　　對(duì)溫度或電流的不同反應(yīng)來協(xié)助診斷牙髓是否有病，病變的發(fā)展階段，以及牙髓的活力是否存在。

　　正常牙髓對(duì)20℃-50℃之間的溫度刺激無明顯反應(yīng)，但當(dāng)牙髓有病變時(shí)，其溫度耐受閾發(fā)生變化，對(duì)低于10℃的冷刺激和高于60℃的熱刺激可表現(xiàn)為敏感、遲鈍或無反應(yīng)。

　　溫度測(cè)驗(yàn)既可提示患牙位置，又可反映牙髓狀態(tài)，經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便、可靠。

　　（1）冷診法 可選用冷水、小冰棒、二氧化碳、氯乙烷作為冷刺激源。

　　<1>使用冷水時(shí)，應(yīng)順序進(jìn)行，以防干擾。一般順序是：先下頜牙，后上頜牙；先后牙，后前牙。

　　<2>使用小冰棒時(shí)，要避免融化的冰水接觸牙齦導(dǎo)致假陽性。

　　<3>測(cè)試部位為患牙唇（頰面）頸1／3處。時(shí)間幾秒鐘。

　　（2）熱診法 可選用熱水、熱牙膠或加熱的金屬器械。臨床最常用的是熱牙膠法。測(cè)試部位為患牙唇（頰面）頸1／3處。時(shí)間幾秒鐘。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)　收集整理m.cddzsc.cn

　?。?）溫度測(cè)試操作注意事項(xiàng)

　　<1>檢查前應(yīng)向患者說明測(cè)驗(yàn)?zāi)康?、方法，以取得患者配合?/P>

　　<2>先測(cè)正常牙（對(duì)側(cè)同名牙或鄰牙），再測(cè)可疑牙；以便排除個(gè)體差異，取得對(duì)比標(biāo)準(zhǔn)。

　　<3>測(cè)驗(yàn)前應(yīng)將所測(cè)牙隔濕、擦干牙面。

　　此外，牙髓活力還可通過"牙髓活力電測(cè)器"來進(jìn)行檢查。但因牙髓活力電測(cè)器可干擾心臟起搏器的工作，故禁用于心臟安裝有起搏器的患者。

　　臨床使用牙髓活力電測(cè)器進(jìn)行測(cè)試時(shí)，因其種類較多，故應(yīng)按不同產(chǎn)品的說明進(jìn)行操作。電流檢查時(shí)同樣要以相鄰牙或?qū)?cè)同名牙作對(duì)照。

　　注意：牙髓對(duì)外界刺激的反應(yīng)可隨年齡的增長(zhǎng)而逐漸降低；月經(jīng)期、妊娠期、精神緊張等又可使其反應(yīng)增強(qiáng)。因此，在作牙髓活力檢查時(shí)，應(yīng)考慮到這些情況。

　　2.涎腺分泌功能檢查

　　包括唾液分泌的定性、定量檢查及唾液成分分析。

　　[思試題]

　　1.試述口腔一般檢查順序。

　　2.試述口外檢查內(nèi)容。

　　3.試述口內(nèi)檢查內(nèi)容。

　　4.試述溫度測(cè)試的操作注意事項(xiàng)。