10題目：

　　病例摘要：

　　男性，60歲，勞累后胸骨后疼痛3年，加重伴大汗2小時。

　　患者4年前始無明顯誘因出現(xiàn)勞累后性胸骨后疼痛，被迫停止活動后可緩解。患者于2小時前搬重物時突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感。休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過兩次，為胃內(nèi)容物。二便正常。

　　既往無高血壓和心絞痛病史，無藥物過敏史。吸煙20余年，每天1包

　　查體：T36.8℃，P101次／分，R20次／分，BPl00／60mmHg.急性痛苦病容，表情痛苦，平臥位，無紫紺，頸軟，頸靜脈無怒張，心界不大，心率100次／分，有期前收縮5-6次／分，心尖部可聞及第四心音，肺清無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。

　　心電圖示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。

　　標準答案：

　　一、（一）診斷

　　1.冠心病急性前壁心肌梗死。（2.5分）

　　2.室性期前收縮。（1分）

　　3.心功能1級。（0.5分）

　?。ǘ┰\斷依據(jù)

　　1.典型心絞痛史，疼痛持續(xù)2小時不緩解，休息與口含硝酸甘油均無效，有吸煙史（危險因素）。（1分）

　　2.心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮。（2分）

　　3.查體心界不大，有期前收縮，心尖部有第四心音。（1分）

　　二、鑒別診斷：5分

　　1.心絞痛。（2分）

　　3.夾層動脈瘤。（2分）

　　3.急性心包炎。（1分）

　　三、進一步檢查：4分

　　1.繼續(xù)心電圖檢查，觀察其動態(tài)變化。（1分）

　　2.化驗心肌酶譜。（1分）

　　3.凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療。（1分）

　　4.化驗血脂、血糖、腎功、超聲心動圖檢查。（1分） [醫(yī)·學教育·網(wǎng)搜·集]

　　四、治療原則：3分

　　1.絕對臥床休息3-5天，持續(xù)心電監(jiān)護，低脂半流食。（1分）

　　2.溶栓治療：發(fā)病6小時內(nèi)，無出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激酶、鏈激酶或t-PA溶栓治療；抗凝治療；溶栓后用肝素靜滴，口服阿期匹林。（1分）

　　3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡 ；有條件和必要時行介入治療；保持大便通暢。（1分）

　　11題目：

　　病例摘要：

　　男性，10歲，外傷后右肘腫痛，活動受限一小時。

　　患兒一小時前奔跑中向前跌倒，手掌著地后，訴右肘部痛，不敢活動右上肢。遂來急診就醫(yī)。

　　急診室檢查：尚能合作。右肘向后突出處于半屈曲位。肘部腫脹，有皮下瘀斑。局部壓痛明顯，有軸心擠壓痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角關系正常。右撓動脈搏動稍弱，右手感覺運動正常。

　　標準答案：

　　一、 （一）診斷

　　右肱骨髁上骨折（伸直型）。（4分）

　?。ǘ┰\斷依據(jù)

　　1.典型受傷機制。（2分）

　　2.局部壓痛及軸向擠壓痛，并觸及骨折近端。（1分）

　　3.肘后三角關系正常。（1分）

　　二、鑒別診斷：5分

　　肘關節(jié)后脫位。（4分）

　　三、進一步檢查：4分

　　右肘側位x線片，明確診斷。（4分）

　　四、治療原則：3分

　　手法復位 （3分）

　　12題目：

　　病例摘要：

　　男性，24歲，工人，高處墜地后呼吸困難20分鐘。

　　患者20分鐘前工作時從3米高處墜地，左側胸先著落于地面的磚上，出現(xiàn)呼吸困難，被急送入院。

　　既往體健，無特殊可載查體：T36.5℃，P148次／分，R 40次／分，Bp 80／50mmHg.神清合作，痛苦狀，呼吸急促，伴口唇膏紫，頸靜脈怒張不明顯。氣管移向右側，左胸廓飽滿，呼吸運動較右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4，5肋）局部壓痛明顯。上自頸部、胸部直至上腹部均可觸及皮下氣腫。左胸叩鼓，呼吸音消失，右肺呼吸音較粗，未聞及啰音。左心界叩診不清，心律整，心率130次／分，心音較弱，未聞及雜音。腹部平軟，無壓痛肌緊張，肝脾未及，腸鳴音正常，下肢無浮腫，四肢活動正常，未引出病理反射。 [醫(yī) 學教 育 網(wǎng)搜 集]

　　標準答案：

　　一、 （一）診斷

　　1.張力性氣胸（左側）。（2分）

　　2.外傷性休克。（1分）

　　3.多根肋骨骨折。（1分）

　?。ǘ┰\斷依據(jù)

　　1.外傷性休克（胸外傷史，BP80／50mmHg）。（2分）

　　2.多根肋骨骨折（左胸肋有骨擦音，局限性壓痛明顯）。（1分）

　　3.張力性氣胸（外傷性肋骨骨折，休克，進行性呼吸困難，青紫，廣泛性皮下氣腫，氣管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失）。（1分）

　　二、鑒別診斷：5分

　　1.閉合性氣胸（多半無紫紺，休克等）。（1分）

　　2.心包壓塞（無頸靜脈努張，無舒張壓上升，脈壓差縮小等）。（1分）

　　3.血胸（無胸腔積液體征，如傷側胸部叩濁等）。（1分）

　　4.多根多處肋骨骨折（無浮動胸壁，無反常呼吸等）。（1分）

　　三、進一步檢查：4分

　　1.胸穿。（2分） 2.胸片正側位。（1分）

　　3.EKG，持續(xù)監(jiān)測血壓及其它生命體征，血氣分析等。（1分）

　　四、治療原則：3分

　　1.糾正休克，輸血輸液，保證呼吸道通暢，吸氧。（1分） 2.胸腔穿刺、閉式引流，必要時開胸探查。（1分） 3.抗生素防治感染，對癥治療：鎮(zhèn)痛、固定胸廓。（1分）

　　13題目：

　　病例摘要：

　　男性25歲，發(fā)熱，咳嗽、乏力10天，加重牙齦出血、一周。

　　10天前著涼后出現(xiàn)發(fā)熱38.5℃，伴全身酸痛，輕度咳嗽，無痰，口服抗感冒藥治療無效，一周來病情加重，刷牙時牙齦出血并出現(xiàn)鼻衄。病后進食減少，睡眠差，體重無明顯變化。

　　既往體健，無藥物過敏史。

　　查體：T38℃，P96次／分，R20次／分，Bpl20／80mmHg.前胸和下肢皮膚有少許出血點，淺表淋巴結不大，鞏膜不黃，咽充血（+），扁桃體不大，胸骨輕壓痛，心率96次／分，律齊肺部扣診清音，右下肺少許濕羅音，腹平軟，肝脾未及。

　　化驗：Hb80g／L，網(wǎng)織紅細胞0.5％，WBC5.4×109／L，原幼細胞25％，plt20×109／L，尿糞常規(guī)（-）。

　　標準答案：

　　一、 （一）診斷

　　l.急性白血病。（3分）

　　2.肺部感染。（1分）

　?。ㄒ唬┰\斷依據(jù)

　　1.急性白血病：急性發(fā)病，有發(fā)熱和出血表現(xiàn)；查體：皮膚出血點，胸骨壓痛（+）；化驗：Hb和pit減少，外周血片見到25％的原幼細胞。（2分）

　　2.肺感染：咳嗽，發(fā)熱38℃；查體發(fā)現(xiàn)右下肺濕羅音（2分）

　　二、鑒別診斷：5分

　　1. 骨髓增生異常綜合征。（1分）

　　2. 類白血病反應。（1分）

　　3.再生障礙性貧血。（1分）

　　三、進一步檢查：4分

　　1.骨髓穿刺檢查及組化染色，分進行MICM分型檢查。（2分）

　　2.胸片，痰細菌學檢查。（1分）

　　四、治療原則（3分）

　　1.根據(jù)細胞類型選擇適當?shù)幕煼桨高M行化療。（1.5分） 2.抗炎、支持對癥治療。（1分） 3.骨髓移植。（0.5分）

　　14題目：

　　病例摘要：

　　男性，7歲，顏面浮腫15天，血尿、進行性少尿3天

　　患兒15天前晨起發(fā)現(xiàn)雙眼瞼浮腫，尿色發(fā)紅，3天前，出現(xiàn)尿量進行性減少（具體不詳）?；純簝稍聛碛醒什坎贿m，無用藥史，患病以來精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患"氣管炎、咽炎"，無腎病史。

　　查體：T36.9℃，P90次／分，R24次／分，Bpl45／80mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，重病容，精神差，眼瞼浮腫，結膜稍蒼白，鞏膜無黃染。咽稍充血，扁桃體I°-II°腫大，未見膿性分泌物，粘膜無出血點。心肺無異常。腹稍膨隆，肝肋下2cm，無壓痛，脾未及，移動性濁音（-），腸鳴音存在。雙下肢可壓陷性水腫。

　　化驗：Hb90g／L，RBC3.0×1012／L，網(wǎng)織紅 1.4％，WBC1 2.1×109／L，中性82％，淋巴16％，單核2%，plt207×109／L，ESR110mm／h，尿蛋白（++），紅細胞10-12／高倍，白細胞1-4／高倍比重 1.010，24小時尿蛋白定量 2.2g.血生化：BUN36.7mmol／L，肌酐546.60umol／L，總蛋白60.9g／L，白蛋白35.4g／L，膽固醇4.5mmol／L，補體C3 0.45g／L，ASO：800IU／L.

　　標準答案： [醫(yī)…學教…育網(wǎng)…搜集]

　　一、 （一）診斷

　　1.急性腎小球腎炎。（2分）

　　2.急性腎功能不全。（2分）

　?。ǘ┰\斷依據(jù)

　　1.急性腎小球腎炎。（1分）

　　先有咽部感染，臨床表現(xiàn)少尿，血尿，眼瞼浮腫，雙下肢可凹性水腫，血壓高，尿蛋白（++），膽固醇4.5mmol／L，補體C3 0.45g／L，ASO：800IU／L……

　　2.急性腎功能不全：尿少，血BUN和肌酐明顯升高 （1分）

　　二、鑒別診斷：5分

　　1.腎前性腎功能不全。（1分） [醫(yī)^_^學教^_^育網(wǎng)搜^_^集]

　　2.病毒性腎炎。（1分）

　　3.急進性腎炎。（1分）

　　4.膜增殖性腎炎。（1分）

　　5.IgA腎病。（1分）

　　三、進一步檢查：4分

　　1.血液生化檢查：血電解質(zhì)檢查，血氣分析。（2分）

　　2.B超。（1分）

　　3.X線胸片、腎活檢。（1分）

　　四、治療原則：3分

　　1.抗感染。（2分） 2.利尿、降壓。（1分） 3.對癥治療，嚴格液體管理，限制水量。（1分）

　　15題目：

　　病例摘要：

　　女性，28歲，怕熱，多汗，心悸，易激動3月，加重2周。

　　患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)怕熱多汗，心悸，說話多，易怒、失眠，2周前上述癥狀加重，出現(xiàn)多食，勞累后心悸，夜間有時憋醒。病后大便每日兩次，成形便，體重減輕8kg.

　　既往體健，無藥物過敏史，月經(jīng)初潮14歲，4-6天／30天，近一年閉經(jīng)，家中無類似患者。

　　查體：T 37°C，P 110次／分，R 26次／分，Bp ll0／60mmHg.發(fā)育正常，消瘦，自動體位，皮膚潮濕，淺表淋巴結不大，眼球突出，閉合障礙，唇無紫紺，甲狀腺II°腫大，質(zhì)軟，無結節(jié)，兩上極可及震顫，可聞血管雜音，無頸靜脈怒張，雙肺正常，心界稍向左擴大，心率150次／分，律不齊，心尖部可聞及II／6級收縮期雜音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，無移動性濁音，腸鳴音正常，雙下肢不腫，雙膝、跟腱反射亢進，雙Babinski征（-）。

　　標準答案：

　　一、 （一）診斷

　　1.Graves病。（2分）

　　2.甲亢性心臟病。（2分）

　?。ǘ┰\斷依據(jù)

　　1.Graves病：有多食、多汗怕熱、易怒等病史。心率快，脈壓大，眼球突出，甲狀腺腫大，有震顫及血管雜音。（2分）

　　2.甲亢性心臟病： Graves病伴有勞累后心慌、氣短明顯，夜間有憋醒；心界稍向左大，心率150次／分，提示心房纖顫。（2分）

　　二、鑒別診斷：5分

　　1.繼發(fā)甲亢。（2分） 2.單純性甲狀腺腫。（2分） 3.冠心病。（1分）

　　三、進一步檢查：4分

　　1.T3、T4、TSH和TGAb、TPOAb.（2分）

　　2.心電圖和超聲心動圖。（1分）

　　3.心肌酶譜，血離子生化。（1分）

　　四、治療原則：3分

　　1.抗甲狀腺藥物治療。（2分） 2.對癥治療：控制心衰：利尿，強心，擴血管。（1分）