病史采集（內(nèi)科部分）

　　注意事項：

　　討論病例的時候，先看年齡，性別，病史長短，考慮常見病、多發(fā)病

　　現(xiàn)病史圍繞主訴展開詢問：發(fā)病的誘因、原因（外傷、中毒、感染、環(huán)境改變、飲食失調(diào)）；主要癥狀（主訴從加重的癥狀問題，根據(jù)出現(xiàn)先后詢問，部位，性質(zhì)，發(fā)生發(fā)展變化的全過程）；伴隨癥狀（鑒別的依據(jù)），一般情況（飲食、二便、睡眠、體重）；

　　治療經(jīng)過；

　　其它相關(guān)病史：

　　分解主證、次證

　　病例1

　　男性，23歲，發(fā)燒，伴鼻塞3天

　　主證：發(fā)燒

　　輔證：鼻塞

　　附加情況：男性，23歲，3天

　　疾病歸類的推測：呼吸系統(tǒng)，上呼吸道感染

　　根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問：

　　1發(fā)病的誘因：受涼，勞累

　　2主要癥狀：發(fā)熱的程度，時間特點，持續(xù)情況，有無畏寒寒戰(zhàn)

　　3次要癥狀：鼻塞的持續(xù)性，間斷的堵，還是持續(xù)的堵，單側(cè)或者雙側(cè)，有無分泌物，性狀

　　4伴隨癥狀：打噴嚏，咽痛或者頭痛

　　5一般情況：飲食、二便、睡眠、體重變化情況

　　治療的經(jīng)過：

　　是否到醫(yī)院就診，檢查情況

　　治療用藥情況，效果如何

　　其它相關(guān)病史的詢問

　　藥物過敏史

　　與改變有關(guān)的其它病史：耳鼻喉科疾病：鼻竇炎（黃鼻涕），鼻息肉（時間長，無發(fā)熱），扁桃體炎（發(fā)熱，咽痛）

　　總結(jié)：

　　發(fā)熱的詢問：發(fā)熱的程度（具體的體溫），熱型（上午，下午，整天，持續(xù)情況），有無畏寒、寒戰(zhàn)

　　鼻塞的詢問：鼻塞的持續(xù)性，單側(cè)還是雙側(cè)，有無分泌物，分泌物的性狀、氣味、顏色、量

　　發(fā)熱的伴隨癥狀；打噴嚏、咽痛或者頭痛

　　發(fā)熱：臨床分低熱、中度發(fā)熱，高熱和超高熱，問熱型，發(fā)燒的程度，是否畏寒，寒戰(zhàn)，是否胸痛、呼吸困難，是否咳痰。體溫下降的時候是否出汗，

　　病例2

　　男性，34歲，低熱、盜汗、干咳半年

　　主證：低熱

　　輔證：盜汗，干咳

　　附加情況：男性，34歲，半年

　　疾病歸類的推測：呼吸系統(tǒng)，結(jié)核

　　根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問：

　　發(fā)病誘因或者原因：勞累、精神因素、創(chuàng)傷

　　主要癥狀：發(fā)熱的程度，時間，持續(xù)情況，是否畏寒，寒戰(zhàn)，乏力，盜汗，消瘦

　　次要癥狀：干咳的時間（早晨、午后，夜間），規(guī)律性，是否聲音嘶啞，雞鳴樣

　　伴隨癥狀：咳嗽的時候，是否胸痛、呼吸困難、是否有痰、是否帶血或咯血，是否與體位有關(guān)

　　一般情況：飲食二便睡眠體重

　　診療經(jīng)過：

　　是否到醫(yī)院就診，做過何種檢查，胸片，胸部CT，抗酸菌

　　何種藥物治療，效果如何。

　　其它相關(guān)病史的詢問

　　是否藥物過敏史

　　有關(guān)其它疾?。簹夤苎撞∈罚窝撞∈?，肺癌（干咳，無痰），耳鼻喉疾病

　　病例3

　　男性，68歲，發(fā)熱，咳嗽一周，意識不清2小時，既往患糖尿病10年

　　主證：意識不清2小時

　　輔證：發(fā)熱咳嗽一周

　　附加情況：男，68歲，糖尿病10年

　　疾病歸類推測：發(fā)燒昏迷疾病，具有糖尿病，考慮糖尿病高滲性昏迷或者酮癥酸中毒昏迷

　　現(xiàn)病史的詢問：

　　根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問：

　　發(fā)燒的誘因，受涼、過勞、平素治療情況（是否中斷治療），藥物應用情況

　　主要癥狀：意識障礙的起病急緩，程度，嗜睡，昏睡，昏迷，譫妄，是否伴惡心、嘔吐、自主運動有無異常，發(fā)熱的程度，是否寒戰(zhàn)，熱型

　　次要癥狀：咳嗽，是否咳痰，痰的性狀。

　　伴隨癥狀：多飲、多食的量、尿量增加多少，體重的變化情況

　　一般情況：

　　診療經(jīng)過：

　　是否更換藥物，是否中斷治療，效果如何

　　其它相關(guān)病史的詢問：

　　藥物過敏史

　　與該病有關(guān)的其它病史：有無高血壓，冠心病，有無肝病、腎病、是否有慢性呼吸系統(tǒng)病變，是否有其它內(nèi)分泌病史，例如甲亢，腎上腺皮質(zhì)功能亢進或者低下

　　病例4

　　男性，58歲，

　　突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛2小時，

　　出現(xiàn)血壓下降1小時

　　主證：血壓下降1小時

　　輔證：突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛2小時

　　附加情況：男性，58歲

　　疾病歸類的推測：心血管疾病，因為有血壓下降，考慮有休克，為心源性休克

　　根據(jù)現(xiàn)病史詢問

　　根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問：

　?。?）發(fā)病誘因：有無勞累、創(chuàng)傷、刺激

　　（2）主要癥狀：胸痛的部位，性質(zhì)，放散部位，持續(xù)時間，加重或者緩解的情況。 胸痛是否伴有心慌、頭暈、四肢厥冷，皮膚蒼白，冷汗淋漓

　?。?）次要癥狀：有無精神、神志方面的改變，胸痛的同時有無煩躁不安

　?。?）伴隨癥狀：尿量的變化

　?。?）一般情況：

　　診療經(jīng)過

　?。?）是否到醫(yī)院就診，做過那些檢查

　　（2）經(jīng)過那些治療，效果如何

　　其它相關(guān)病史的詢問：

　?。?）藥物過敏史

　?。?）其它病史：高血壓，冠心病，高血脂，糖尿病史，有無煙酒嗜好

　?。?）有無冠心病、高血壓的家族史

　　病例5

　　男性，26隨，發(fā)冷、發(fā)熱，咳嗽。胸痛2天，

　　神志淡漠2小時

　　主證：發(fā)冷、發(fā)熱、咳嗽、胸痛2天

　　輔證：神志淡漠2小時

　　附加情況：男，26歲

　　疾病歸類的推測：呼吸系統(tǒng)，大葉性肺炎

　　現(xiàn)病史：

　　根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問：

　　（1）發(fā)病的誘發(fā)因素：受涼，勞累，服藥史，應激

　?。?）主要癥狀：發(fā)熱的時間，上午、下午還是晚上，是否持續(xù)性發(fā)熱，程度（低、中、高、超高），熱型。胸痛的部位，性質(zhì)，持續(xù)時間，放散部位?？人允欠窀煽?，痰的性質(zhì)、量、顏色、氣味，咳嗽的音色

　　（3）次要癥狀：意識狀態(tài)及程度，有無變化

　?。?）伴隨情況：是否呼吸困難，程度，類型，有無咯血及鐵銹色痰，有無血壓下降。血壓是平穩(wěn)還是逐漸下降

　　（5）一般情況：飲食二便睡眠體重

　　診療經(jīng)過：

　?。?）是否到醫(yī)院就診，做過那些檢查：透視，x線，CT，

　　（2）用藥治療情況，效果

　　相關(guān)病史的詢問：

　　（1）藥物過敏史

　　（2）與該病有關(guān)的其它病史：有無肺結(jié)核、肺化膿癥、心臟病，有無服鎮(zhèn)靜藥物史

　　病例6

　　男性，36歲，突發(fā)胸痛，憋氣，咯血8小時

　　主證：咯血8小時

　　輔證：胸痛、憋氣

　　附加情況：男性，36歲

　　疾病歸類的推測：肺栓塞

　　現(xiàn)病史：

　　根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問：

　　1發(fā)病的誘發(fā)因素：是否有長期臥床史，是否有下肢靜脈曲張，是否有手術(shù)史

　　2主要癥狀：胸痛的部位，是否對稱，性質(zhì)，有否放射痛，加重或者緩解的因素，和呼吸體位的關(guān)系?？┭牧浚誀?，顏色，是否有血塊

　　3次要癥狀：呼吸困難的程度，類型，加重或者緩解的方式：是否與體位相關(guān)，是否與咳嗽、咳痰有關(guān)

　　4.伴隨癥狀：有沒有發(fā)熱，咳嗽、咳痰。痰的性狀（黏液性，漿液性，血性，還是黏液血性），是否有無下肢水腫

　　5.一般狀況：飲食二便睡眠體重

　　治療經(jīng)過：

　　1.是否到醫(yī)院就診，做過那些檢查

　　2.經(jīng)過那些治療，效果如何。

　　既往史

　　1.藥物過敏史

　　2.既往心肺病史，有無結(jié)核病史，有無下肢靜脈曲張及血栓史