【概述】

　　兔熱?。╮abbit fever或tularemia）是土拉桿菌（Francisella tularensis）所致的急性傳染病，其臨床癥狀因不同類型而異，主要有發(fā)熱、皮膚潰瘍、局部淋巴結腫大、呼吸道癥狀、眼結膜充血和潰瘍及毒血癥等。國內西藏、青海、內蒙古、黑龍江、山東等地均證明有本病存在。

　　【病因】

　　病原為土拉桿菌，乃一多形、微小的革蘭陰性球桿菌，無芽胞和動力，在組織內可見到菌體外有莢膜。該菌在一般培養(yǎng)基上不易生長。與布魯菌相似，本菌對熱和普通化學消毒劑均很敏感，對低溫的耐受性則較強，在4℃水和潮濕土壤中能保存活力及毒力4個月以上。該菌具有內毒素，對一般實驗動物均具有致病力，依據對家兔的不同毒力和分解甘油的性能，可分為歐亞變種和美洲變種。國內各地所獲菌株均屬歐亞變種。

　　本菌具有多糖抗原、細胞壁及包膜抗原、蛋白抗原等三種抗原。多糖抗原引起速發(fā)型變態(tài)反應，而細胞壁及包膜抗原有免疫性及內毒素作用。蛋白抗原則引起遲發(fā)反應。

　　【流行特征】

　　（一）傳染源 本病是一種自然疫源性疾病，自然界帶菌的動物很多，約百余種，但絕大多數地區(qū)的主要傳染源是野兔，其次是鼠類和羊。人傳人則未見報道。

　?。ǘ﹤鞑ネ緩?①直接接觸。狩獵野兔、剝皮割肉，或接觸病死動物的血、肉、排泄物，病菌通過皮膚、粘膜、結膜而侵入人體。②吸血昆蟲叮咬，或昆蟲壓碎后體液沾染皮膚及粘膜而受染。作為媒介的吸血昆蟲有蜱（主要為矩頭蜱）、蚊（伊蚊）、蚋、斑虻、家蠅等。③吃了未煮熟的含菌兔肉或為鼠糞污染的食物和飲水而受染。④病鼠的排泄物使草垛帶菌，農民打谷、簸揚、運送干草引起塵土飛揚而病菌吸入或自眼結膜及皮膚創(chuàng)口侵入。

　?。ㄈ┮赘腥巳?男性成人的發(fā)病率較高（約占總數的2／3）。獵民、屠宰工人、肉類皮毛加工廠工人、農民、牧民、實驗室工作人員等因接觸機會較多，故發(fā)病率也高。一次得病有持久的免疫力，偶見再感染者。流行區(qū)的隱性感染者較多，血清免疫學或皮內試驗證明，感染率平均為10％。

　　【發(fā)病機制】

　　病原菌自皮膚破損處（或其他途徑）侵入人體后，即循淋巴管侵入附近淋巴結，并引起炎癥。細菌雖可被吞噬細胞吞噬，但不一定被殺滅，且可從淋巴結中逸出，進入血液循環(huán)而引起菌血癥，并侵入全身臟器，其中肝、脾、深部淋巴結、骨髓等網狀內皮系統(tǒng)攝菌尤多。

　　肝、脾與淋巴結（繼發(fā)性）中有結核性肉芽腫，具一定特征性。肉芽腫無出血，是與鼠疫區(qū)別的重要標志。

　　病原菌由呼吸道吸入后，可被肺泡內的巨噬細胞所吞噬，若在肺泡內不被消滅，則病原菌繁殖，周圍可出現炎癥反應，伴肺泡壁壞死，縱隔淋巴結常腫大。肉眼可見散在的斑片狀支氣管肺炎，某些可相互融合。肺內結核樣肉芽腫的形成較其他部位為少。

　　【臨床表現】

　　潛伏期1～10日，一般為3～4日。起病大多急驟，高熱可達39～40℃以上，伴寒戰(zhàn)及毒血癥癥狀如頭痛、肌肉酸痛、出汗、明顯乏力等。熱型多呈持續(xù)型，少數呈弛張或間歇型，未治療者熱程可持續(xù)1～3周，甚至可遷延數月，恢復期遙長。由于入侵途徑較多和受侵臟器輕重不一，故臨床表現呈多樣化。

　?。ㄒ唬兿傩秃拖傩?前者多見，約占75％～85％，后者較少。該二型見于因節(jié)肢動物叮咬或處理染菌動物皮毛而得病者。病原菌侵入后1～2天，局部皮膚出現丘疹，繼而化膿、壞死，中心脫落而形成潰瘍，邊緣隆起有硬結感；周圍紅腫不著，伴一定程度的疼痛，有時覆以黑痂。腺型患者僅出現上述淋巴結的病變，而無皮膚損害。［醫(yī)學 教育網 搜集 整理］

　?。ǘ┓涡?表現為上呼吸道卡他癥狀，咳嗽少痰，胸骨后感鈍痛，咯血少見。肺部僅可聞及少許干性羅音。X線示支氣管肺炎，偶見肺膿腫、肺壞疽或空洞形成，肺門淋巴結每有腫大。胸膜常受累，滲出液以單核細胞為主，輕癥患者的病程可長達1個月以上，重癥患者可伴嚴重毒血癥、感染性休克及呼吸困難等。

　?。ㄈ┪改c型 病菌由小腸進入體內，臨床表現為腹部陣發(fā)性鈍痛，伴嘔吐和腹瀉，偶可引起腹膜炎、嘔血、黑糞等。腸系膜淋巴結每有腫大，并具壓痛。本型毒血癥癥狀每也較著。

　?。ㄋ模﹤突蛑卸拘?可能為大量毒力較強的菌株侵入人體而引起，一般無局部病灶或淋巴結明顯腫大。起病急，體溫迅速升達40℃以上，伴寒戰(zhàn)、劇烈頭痛、肌肉及關節(jié)顯著疼痛，以及大汗、嘔吐等。熱常呈馬鞍形，熱程10～15日。肝脾多腫大，偶有皮疹。30％～80％患者繼發(fā)肺炎，偶可并發(fā)腦膜炎、骨髓炎、心包炎、心內膜炎、腹膜炎等。本型約占5％～15％。

　?。ㄎ澹┭巯傩?眼部受染后表現為眼結膜高度充血、流淚、怕光、疼痛、眼瞼水腫等，并有膿性分泌物排出，一般為單側。結膜上可見黃色小結節(jié)（肉芽）和壞死性小潰瘍。角膜上可出現潰瘍，繼以疤痕形成，導致失明。附近淋巴結腫大或化膿，全身毒血癥癥狀每較重，病程3周至3個月不等。本型約占1％～2％。

　?。┭氏傩?病菌經口進入后被局限于咽部，扁桃體和周圍組織水腫、充血，并有小潰瘍形成，偶見灰白色壞死膜。咽部疼痛不著，頸及頜下淋巴結腫大，伴壓痛，一般為單側。潰瘍也可出現于口腔硬腭上。

　　【實驗檢查】

　?。ㄒ唬┲車?白細胞計數多數正常，偶高達13000／mm3者。血沉常增快。

　?。ǘ┎≡瓩z查 取局部病灶分泌液、淋巴結穿刺液、膿性分泌物、血液等接種于特殊培養(yǎng)基上，以分離致病菌。上述標本也可接種于豚鼠等的腹腔內，動物于5～10日內死亡，從內臟可分離出病原菌。

　　（三）免疫學試驗［醫(yī)學教 育網 搜集整理］

　　1.凝集試驗 應用最為普遍，多采用試管法。凝集素出現于病程第2～3周，第2～3個月效價最高，可達1∶1280以上，以后漸降，于數年內消失。效價≥1∶160時提示近期感染，但不能除外以往有過感染。接種菌苗后凝集效價也見升高。

　　2.熒光抗體試驗 特異性和靈敏性均較高，可用作早期快速診斷之用。

　　3.皮內試驗 與結核菌素、布魯菌素等皮內試驗的原理相同，均為遲發(fā)型變態(tài)反應。本試驗靈敏性和特異性都很高，操作簡便，陽性結果出現早，病程第1、2周的陽性率分別為30％和95％?？捎糜诹餍胁W調查或臨床診斷，但不能除外以往患過本病的可能性。

　　【診斷說明】

　　流行病學資料，特別是與野兔接觸史以及有關職業(yè)均有重要參考意義，昆蟲叮咬史也甚重要。皮膚潰瘍、單側淋巴結腫大、眼結膜充血和潰瘍等也具一定診斷價值。確診有待細菌分離和陽性免疫反應，凝集效價逐次增高較一次高效價更有助于診斷?；颊哐逡部山徊婺剪斁?，但效價低。

　　【治療說明】

　?。ㄒ唬┮话惘煼ê蛯ΠY療法 飲食應含足量熱卡和適量蛋白質。局部潰瘍無需特殊處理，腫大淋巴結若無膿腫形成，不可切開引流，宜用飽和硫酸鎂溶液作局部濕敷。

　?。ǘ┎≡委?土拉桿菌對氨基糖苷類、四環(huán)素類、氯霉素等均很敏感。臨床實踐以鏈霉素應用為最多，療效也較好。劑量為1g，分2次肌注，療程7～10天。給藥后患者的病情于24小時內即有顯著進步，48小時內可退熱，很少復發(fā)。復發(fā)再治仍有效。

　　病菌對四環(huán)素類很少產生耐藥性，故復發(fā)再治仍有效。四環(huán)素的成人劑量為每日2g，分3～4次口服，療程10～14天。

　　氯霉素的療效亦佳，合并腦膜炎者更有應用指征，每日劑量為50mg/kg，成人為1.5～2g，以靜脈給藥為宜，療程10～14天。

　　【預后說明】

　　未經抗菌藥物治療的潰瘍腺型，患者的病死率約為5％，傷寒中毒型伴發(fā)肺炎者約30％。經特效治療后已很少死亡，病死率低于1％。

　　【預防說明】

　　應強調個人防護，預防接種尤為重要。一般采用減毒活菌苗皮上劃痕法，疫區(qū)居民應普遍接種，每5年復種一次，每次均為0.1ml，可取得較好的預防效果?？诜p毒活疫苗及氣溶膠吸入法也有采用者。

　　疫區(qū)居民應避免被蜱、蚊或蚋叮咬，在蜱多地區(qū)工作時宜穿緊身衣，兩袖束緊，褲腳塞入長靴內。剝野兔皮時應帶手套，兔肉必須充分煮熟。妥善保藏飲食，防止為鼠排泄物所污染，飲水須煮沸。實驗室工作者須防止染菌器皿、培養(yǎng)物等沾污皮膚或粘膜。

　　應結合疫區(qū)具體情況開墾荒地、改進農業(yè)管理，以改變環(huán)境，從而減少嚙齒類動物和媒介節(jié)肢動物的繁殖。

　　病人宜予隔離，對病人排泄物、膿液等進行常規(guī)消毒。