☆ 考點(diǎn)1：性激素類藥和避孕藥

　　性激素是性腺分泌的激素，包括雌激素、孕激素和雄激素三大類，臨床用其人工合成品。目前常用的避孕藥大多屬于雌激素和孕激素的復(fù)合制劑。

　　性激素屬甾體激素，其分泌受下丘腦、腺垂體的調(diào)節(jié)。下丘腦分泌的促性腺激素釋放激素（GnBH），促使腺垂體釋放促卵泡刺激素（FSH）和黃體生 成素（LH）。FSH可刺激卵巢的卵泡生長發(fā)育，而在FSH和LH的共同作用下，使成熟的卵泡分泌雌激素和孕激素。體內(nèi)性激素水平的高低，又通過正反饋或 負(fù)反饋?zhàn)饔谜{(diào)節(jié)下丘腦和腺垂體的功能。

　　☆ ☆☆☆考點(diǎn)2：雌激素類藥

　　【來源及化學(xué)】  卵泡分泌的雌激素主要是雌二醇。從孕婦尿中提出的雌酮和雌三醇等，多為雌二醇的代謝產(chǎn)物。雌二醇口服效果差。以雌二醇為母體， 合成了許多高效的衍生物，如炔雌醇、炔雌醚和戊酸雌二醇等。此外，還合成了一些具有雌激素樣作用的結(jié)構(gòu)簡單的化合物，如己烯雌酚（乙蔗酚）。己烯雌酚屬非 甾體，但其立體結(jié)構(gòu)可被看作斷裂的甾體結(jié)構(gòu)。

　　【藥動學(xué)】  天然雌激素口服可經(jīng)消化道吸收，但易在肝臟破壞，故多以肌內(nèi)注射給藥。在血液中，雌激素大部分與性激素結(jié)合球蛋白特異性結(jié)合，也可 與白蛋白非特異性結(jié)合。人工合成品在肝內(nèi)不易被破壞，口服效果好，作用持久。炔雌醚在體內(nèi)可貯存于脂肪組織中，口服一次作用可維持7～10天。

　　【生理及藥理作用】

　　1.促進(jìn)未成年女性第二性征和性器官發(fā)育，如子宮發(fā)育、乳腺腺管增生及脂肪分布變化等。

　　2.對成年女性，除保持女性性征外，尚參與月經(jīng)周期形成。使子宮內(nèi)膜增殖變厚（增殖期變化），并在黃體酮的協(xié)同作用下，使子宮內(nèi)膜繼續(xù)增厚進(jìn)入分泌期，提高子宮平滑肌對縮宮素的敏感性。同時(shí)使陰道上皮增生，淺表層細(xì)胞發(fā)生角化。

　　3.大劑量應(yīng)用時(shí)，可作用于下丘腦一垂體系統(tǒng)，抑制GnRH釋放，發(fā)揮抗排卵作用；在乳腺水平干擾催乳素的作用，抑制乳汁分泌。此外尚有對抗雄激素的作用。

　　4.在代謝方面，能促進(jìn)腎小管對水、鈉的重吸收，有輕度水、鈉潴留作用?？山档蚅DL-C，升高HDL-C，使膽固醇降低，也使糖耐量降低。此外還能增加骨骼的鈣鹽沉積，加速骨骺閉合。

　　5.使凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ增加，促進(jìn)凝血過程。

　　【臨床應(yīng)用】

　　1.絕經(jīng)期綜合征。更年期婦女，雌激素分泌下降，而垂體促性腺激素分泌升高，引起內(nèi)分泌平衡失調(diào)，導(dǎo)致絕經(jīng)期綜合征。雌激素通過抑制垂體促性腺激素的分泌，從而減輕癥狀。

　　2.功能性子宮出血。雌激素可促進(jìn)子宮內(nèi)膜增生，修復(fù)出血?jiǎng)?chuàng)面，中止不規(guī)則出血。與孕激素配伍應(yīng)用，可調(diào)整月經(jīng)周期。

　　3.替代治療。卵巢功能不全和閉經(jīng)、原發(fā)性或繼發(fā)性卵巢功能低下患者，以雌激素替代治療，可促進(jìn)外生殖器和第二性征的發(fā)育，與孕激素合用，可形成人工月經(jīng)周期。

　　4.乳房脹痛。部分婦女停止授乳后發(fā)生的乳房脹痛，可用大劑量雌激素制劑抑制乳汁分泌，解除脹痛。

　　5.晚期乳腺癌。絕經(jīng)期5年以上的乳腺癌可用雌激素治療，緩解率可達(dá)40%左右。絕經(jīng)期以前的患者禁用，因這時(shí)反而可能促進(jìn)腫瘤生長。

　　6.前列腺癌。大劑量雌激素可抑制垂體促性腺激素分泌，使雄激素分泌減少，同時(shí)本身又有抗雄激素作用，可用于治療前列腺癌。

　　7.痤瘡（粉刺）。多見于青年男女，因過多的雄激素刺激皮脂腺分泌，引起皮脂腺堵塞所致，故可用雌激素治療。

　　8.骨質(zhì)疏松。絕經(jīng)期和老年性骨質(zhì)疏松可用雌激素與雄激素合并治療。

　　9.其他。老年性陰道炎及女陰干燥癥，局部應(yīng)用雌激素也有效。與孕激素合用可避孕。

　　【不良反應(yīng)】

　　1.常見厭食、惡心等。從小劑量開始，逐漸增加劑量可減輕反應(yīng)；反應(yīng)發(fā)生后減小劑量也可減輕反應(yīng)。注射給藥此反應(yīng)較輕。

　　2.長期大劑量應(yīng)用可使子宮內(nèi)膜過度增生及子宮出血，故子宮內(nèi)膜炎患者慎用。

　　3.腫瘤患者（絕經(jīng)期后乳腺癌和前列腺癌除外）禁用。［醫(yī) 學(xué)教育網(wǎng) 搜集 整理］

　　4.雌激素主要在肝內(nèi)滅活，故肝功能不良者慎用。

　　☆ ☆☆☆考點(diǎn)3：孕激素類藥

　　孕激素主要由卵巢黃體分泌，妊娠3～4個(gè)月后，由胎盤分泌代之，直至分娩。近排卵期的卵巢及腎上腺皮質(zhì)也有少量分泌。天然孕激素為黃體酮（孕酮），含量很低，臨床應(yīng)用的是人工合成品及其衍生物。按化學(xué)結(jié)構(gòu)孕激素可分為兩大類：

　　1.17α-羥孕酮類。系從黃體酮衍生而來，如醋酸甲羥孕酮（安宮黃體酮）、甲地孕酮、氯地孕酮及己酸孕酮。

　　2.19-去甲睪酮類。系從妊娠素衍生而來，如炔諾酮、炔諾孕酮（18-甲基炔諾酮，甲基炔諾酮）、雙醋炔諾酮等。

　　【藥動學(xué)】  黃體酮口服后在胃腸道和肝臟迅速被破壞失效，故采用注射給藥。人工合成的孕激素，不易被肝臟破壞，口服有效，是避孕藥的主要成分。

　　【藥理作用】

　　1.對生殖系統(tǒng)的作用。（1）在月經(jīng)后期，在雌激素作用的基礎(chǔ)上，使子宮內(nèi)膜腺體生長與分支，子宮內(nèi)膜充血、增厚，由增殖期轉(zhuǎn)為分泌期，有利于孕 卵著床與胚胎發(fā)育。（2）抑制子宮的收縮，降低子宮對縮宮素的敏感性。（3）促進(jìn)乳腺腺泡發(fā)育，為哺乳做準(zhǔn)備。（4）大劑量能抑制垂體前葉LH的分泌，抑 制排卵過程。

　　2.對代謝的影響。競爭性地對抗醛固酮，促進(jìn)Na+、Cl-排泄及利尿。

　　3.升溫作用。黃體酮有輕度升溫作用，使月經(jīng)周期的基礎(chǔ)體溫升高。

　　【臨床應(yīng)用】

　　1.功能性子宮出血。由于黃體功能不足，子宮內(nèi)膜不規(guī)則成熟和脫落，引起子宮出血時(shí)，應(yīng)用孕激素可使子宮內(nèi)膜協(xié)調(diào)一致地轉(zhuǎn)為分泌期，故可維持正常的月經(jīng)。

　　2.痛經(jīng)和子宮內(nèi)膜異位癥。能抑制排卵并減輕子宮痙攣性收縮從而止痛，也可使異位的子宮內(nèi)膜退化。

　　3.先兆流產(chǎn)及習(xí)慣性流產(chǎn)。對因黃體功能不足所致的先兆流產(chǎn)和習(xí)慣性流產(chǎn)，孕激素有時(shí)可以安胎。19-去甲睪酮類具有雄激素作用，可使女性胎兒男性化，不宜應(yīng)用。黃體酮有時(shí)能引起胎兒生殖器畸形，須注意。

　　4.其他。對子宮內(nèi)膜癌、前列腺癌等也有一定的治療作用。

　　【不良反應(yīng)】  偶見頭暈、惡心、嘔吐及乳房脹痛等。長期應(yīng)用子宮內(nèi)膜萎縮，月經(jīng)量減少，并易發(fā)生陰道真菌感染。19-去甲睪酮類大劑量時(shí)可致肝功能障礙。

　　☆ ☆☆☆考點(diǎn)4：雄激素類藥和同化激素類藥

　　天然雄激素主要是睪丸間質(zhì)細(xì)胞分泌的睪丸素（睪酮）。腎上腺皮質(zhì)、卵巢和胎盤也可少量分泌?，F(xiàn)已能合成睪丸素及其衍生物，如甲基睪丸素（甲睪酮）、丙酸睪丸素（丙酸睪酮）和苯乙酸睪丸素（苯乙酸睪酮）等。

　　雄激素雖有同化作用，但用于女性或非性腺功能不全的男性，常出現(xiàn)雄激素作用，使其應(yīng)用受到限制。因此，合成了同化作用強(qiáng)而雄激素樣作用弱的睪酮衍 生物，稱為同化激素，如苯丙酸諾龍（多樂寶靈，南諾龍）、癸酸諾龍（長效多樂寶靈）、司坦唑醇（康力龍）、美雄酮（大力補(bǔ)，去氫甲基睪丸素）等。

　　【藥動學(xué)】  睪丸素口服雖易吸收，但易被肝臟破壞，故口服無效。在血漿大部分與蛋白結(jié)合。代謝物與葡萄糖醛酸或硫酸結(jié)合而失活，經(jīng)尿排泄。睪丸 素的酯類化合物制成片劑植于皮下吸收緩慢，作用可持續(xù)6周。由于睪丸素的酯類化合物極性低，溶于油液中肌內(nèi)注射后，吸收緩慢，持續(xù)時(shí)間也較長。甲睪酮不易 被肝臟破壞，口服有效，也可舌下給藥。［醫(yī) 學(xué)教育網(wǎng) 搜集整理］

　　【藥理作用】

　　1.生殖系統(tǒng)。促進(jìn)男性性征和性器官的發(fā)育成熟。較大劑量能抑制腺垂體分泌促性腺激素，對女性可減少卵巢分泌雌激素。此外尚有對抗雌激素作用。

　　2.同化作用。促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，減少蛋白質(zhì)分解，故尿氮排泄減少，造成正氮平衡，因而促進(jìn)生長發(fā)育，使肌肉發(fā)達(dá)，體重增加，同時(shí)有水、鈉、鉀、磷、鈣滯留。

　　3.興奮骨髓造血功能。在骨髓功能低下時(shí)，較大劑量的雄激素能刺激骨髓造血功能，特別是紅細(xì)胞生成，這可能因雄激素刺激腎臟分泌促紅細(xì)胞生成素，也可能直接刺激骨髓合成正鐵血紅素所致。

　　【臨床應(yīng)用】

　　1.睪丸功能不全。無睪癥或類無睪癥時(shí)，作替代治療。

　　2.功能性子宮出血。利用其抗雌激素作用，使子宮平滑肌及其血管收縮，內(nèi)膜萎縮而止血。

　　3.晚期乳腺癌和卵巢癌。睪丸素可緩解晚期乳腺癌和卵巢癌的癥狀，可能和其抗雌激素作用及抑制促性腺激素分泌有關(guān)。

　　4.貧血。雄激素可改善骨髓造血功能，用于再生障礙性貧血和其他原因的貧血。

　　5.同化作用。同化激素主要用于蛋白質(zhì)同化不足，以及蛋白質(zhì)分解亢進(jìn)或損傷過多的病人，如嚴(yán)重燒傷、手術(shù)后恢復(fù)期、慢性消耗性疾病、老年骨質(zhì)疏松 和腫瘤惡液質(zhì)等患者，也可用于糾正糖皮質(zhì)激素引起的負(fù)氮平衡。使用時(shí)應(yīng)同時(shí)增加食物中的蛋白質(zhì)成分。在體育競賽時(shí)屬禁服藥。

　　【不良反應(yīng)】  女性病人長期服用雄激素，可引起多毛、痤瘡、聲音變粗、閉經(jīng)、乳腺退化、性欲改變等男性化現(xiàn)象。多數(shù)雄激素均能干擾肝內(nèi)毛細(xì)膽管的排泄功能，引起膽汁淤積性黃疸，出現(xiàn)上述現(xiàn)象應(yīng)予停藥。

　　【禁忌證】  因雄激素有水鈉潴留作用，腎炎、腎病綜合征、心力衰竭及高血壓病人慎用。孕婦及前列腺癌病人禁用。同化激素的女性男性化作用較輕，其余不良反應(yīng)同雄激素。

　　☆ ☆☆☆考點(diǎn)5：主要抑制排卵的避孕藥

　　【藥理作用】  外源性雌激素和孕激素通過負(fù)反饋機(jī)制抑制下丘腦GnRH的釋放，從而減少垂體前葉FSH和LH的分泌。因FSH不足，卵泡不能發(fā) 育成熟；LH下降，不出現(xiàn)排卵前的LH高峰，排卵過程受到抑制而避孕。此外，雌激素和孕激素還干擾生殖過程的其他環(huán)節(jié)，如抑制子宮內(nèi)膜的正常增殖，使之萎 縮退化，不利于受精卵著床；影響子宮和輸卵管的正常活動，改變受精卵在輸卵管的行進(jìn)速度，以致不能適時(shí)到達(dá)子宮；使子宮頸黏液變稠，不利于精子通過等而避 孕。停藥后，垂體前葉產(chǎn)生和釋放：FSH及Ⅲ以及卵巢排卵功能都可很快恢復(fù)。

　　【分類和臨床應(yīng)用】 

　　此外，還有埋植劑：以己內(nèi)酮小管裝入炔諾孕酮70mg形成棒狀物，植入臂內(nèi)側(cè)或左肩胛部皮下。為了使服用者的激素水平近似月經(jīng)周期水平，并減少月 經(jīng)期間出血的發(fā)生率，可將避孕藥制成多相片劑，如炔諾酮雙相片、三相片和炔諾孕酮三相片。雙相片是開始19天每日服一片含炔諾酮0.5mg和炔雌醇 0.035mg的片劑，后11天每日服一片含炔諾酮1mg和炔雌醇0.035mg的片劑，這種服法，很少發(fā)生突破性出血。三相片則分為開始7天每日服一片 含炔諾酮0.5mg和炔雌醇0.035mg的片劑，中期7天，每日服一片含炔諾酮0.75mg和炔雌醇0.035mg的片劑，最后7天每日服一片含炔諾酮 1mg和炔雌醇0.035mg的片劑，其效果較雙相片更佳。炔諾孕酮三相片則為開始6天每日服用含炔諾孕酮0.05mg和炔雌醇0.03mg的片劑，中期 5天每日服一片含炔諾孕酮0.075mg和炔雌醇0.04mg的片劑，后10天每日服一片含炔諾孕酮0.125mg和炔雌醇0.03mg的片劑，這種服法 更符合人體內(nèi)源性激素的變化規(guī)律。

　　【不良反應(yīng)】  少數(shù)婦女在用藥初期出現(xiàn)輕微的類早孕反應(yīng)，如惡心、嘔吐及擇食等，一般堅(jiān)持用藥2～3個(gè)月可減輕或消失。用藥最初幾個(gè)周期中，可 出現(xiàn)子宮不規(guī)則出血，可加服炔雌醇。約1%～2%的服藥婦女發(fā)生閉經(jīng)，如連續(xù)兩個(gè)月閉經(jīng)，應(yīng)予停藥。少數(shù)哺乳期婦女可見乳汁減少。

　　【禁忌證】  血栓性疾病患者、嚴(yán)重肝功能損害者、診斷不明的生殖器官出血者禁用。糖尿病需胰島素治療者不宜應(yīng)用。充血性心衰或有其他水腫傾向者慎用。

　　☆ ☆考點(diǎn)6：抗著床避孕藥（探親避孕藥）

　　主要使子宮內(nèi)膜發(fā)生各種形態(tài)和功能變化，干擾孕卵著床。我國多用大劑量的孕激素，如炔諾酮（5mg/片）或甲地孕酮（2mg/片），以及新型抗著 床避孕藥雙炔失碳酯（53號避孕片）。本類藥物的優(yōu)點(diǎn)是不受月經(jīng)周期的限制，無論在排卵前、排卵期或排卵后服用，都可影響孕卵著床而避孕。一般于同居當(dāng)晚 或性交后服用。14日以內(nèi)必須連服14片，如超過14日，應(yīng)接服Ⅰ號或Ⅱ號口服避孕藥。