☆ ☆☆☆考點(diǎn)1：藥物劑型、劑量及給藥途徑

　　1.藥物劑型可影響藥物的吸收與消除

　　一般來說，注射劑比口服制劑的起效快且療效更為顯著。在注射劑中，水溶性注射劑吸收較油溶性注射劑和混懸劑快，但作用維持時(shí)間較短；在口服制劑 中，溶液劑比膠囊和片、散劑更易吸收。此外，有些采用特殊的制備工藝和原輔料制成的制劑也可對(duì)藥物的療效產(chǎn)生明顯的影響。

　　2.藥物劑量可影響藥物的作用強(qiáng)度

　　同一藥物在不同劑量或濃度時(shí)，作用強(qiáng)度不一樣，有時(shí)可作不同的用途。如催眠藥小劑量可產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，增加劑量有催眠作用，劑量再增大可出現(xiàn)抗驚厥作用。

　　3.給藥途徑可影響藥物的作用

　　有些藥物在體內(nèi)有較強(qiáng)的首關(guān)消除，口服給藥時(shí)療效很差甚至無效，如硝酸甘油、異丙腎上腺素等。對(duì)于這類藥物應(yīng)考慮采用其他途徑給藥，如硝酸甘油采用舌下給藥。

　　依藥效出現(xiàn)的快慢，靜脈注射＞吸入給藥＞肌內(nèi)注射＞皮下注射＞口服＞經(jīng)肛給藥＞貼皮給藥。

　　4.給藥的時(shí)間和次數(shù)可影響藥物的吸收

　　一般說，飯前服藥吸收較好，且發(fā)揮作用較快；飯后服藥吸收較差，顯效也較慢。有刺激性的藥物，宜飯后服用，可減少對(duì)胃腸道的刺激。催眠藥宜在臨睡前服用。

　　☆ ☆☆☆☆考點(diǎn)2：藥物相互作用

　　臨床上在采用單一藥物治療難以奏效時(shí)，常常需要采用聯(lián)合用藥，即聯(lián)合應(yīng)用兩種或兩種以上藥物，以增強(qiáng)藥物療效或減少其不良反應(yīng)。當(dāng)兩種或兩種以上藥物聯(lián)合使用時(shí)不可避免地會(huì)出現(xiàn)藥物間的相互作用，包括藥動(dòng)學(xué)相互作用和藥效學(xué)相互作用。

　　1.藥動(dòng)學(xué)相互作用

　　藥動(dòng)學(xué)相互作用是指一種藥物的體內(nèi)過程被另一種藥物所改變，使前者的藥動(dòng)學(xué)行為發(fā)生明顯變化，其結(jié)果是聯(lián)合用藥后藥物的半衰期、藥峰濃度和藥峰時(shí) 間、血漿蛋白結(jié)合率、生物利用度和血藥濃度等均有可能發(fā)生改變。相互作用可以影響藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝和排泄過程。

　?。?）影響藥物吸收。包括藥物間的吸附和絡(luò)合作用；影響消化液的分泌或改變其pH值；加速或延緩胃排空。

　?。?）影響藥物分布和轉(zhuǎn)運(yùn)。許多藥物在血漿內(nèi)可與血漿蛋白結(jié)合，藥物主要通過影響血漿蛋白結(jié)合率而產(chǎn)生分布和轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的相互作用。臨床上許多藥物與血漿蛋白有較強(qiáng)的結(jié)合力和較高的蛋白結(jié)合率，如水合氯醛、吲哚美辛、阿司匹林和保泰松等。

　　（3）影響藥物生物轉(zhuǎn)化。體內(nèi)參與藥物代謝的酶主要是肝臟的P450酶，P450酶的一個(gè)重要的特性就是可以被誘導(dǎo)或抑制，肝藥酶的活性變化必然會(huì)對(duì)藥物的生物轉(zhuǎn)化產(chǎn)生影響，從而使藥物的效應(yīng)產(chǎn)生相應(yīng)的變化。

　?。?）影響排泄。許多藥物在體內(nèi)主要由腎臟排泄，藥物由腎小球?yàn)V過或腎小管分泌而進(jìn)入腎小管，進(jìn)入腎小管的部分藥物可在腎小管被再吸收，其余的部 分則隨尿液排出體外。藥物由腎小管分泌進(jìn)入腎小管的過程是一個(gè)主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)的過程，這一過程需要特殊的載體且具有可飽和性，因此當(dāng)兩種或兩種以上通過相同機(jī)制 分泌的藥物合用時(shí)，就會(huì)發(fā)生競爭性抑制，如丙磺舒可以競爭性地抑制青霉素和頭孢菌素類藥物的分泌而減少其排泄，從而起到增效作用。此外，改變尿液的pH值 可以影響藥物的解離度進(jìn)而影響到藥物的再吸收，使藥物的排泄加速或減慢。臨床上常利用上述原理解救藥物的中毒，如堿化尿液可加速酸性藥物的排泄，用于酸性 藥物的中毒治療，常用于堿化尿液的藥物有碳酸氫鈉、乙酰唑胺、枸櫞酸鈉等；反之，酸化尿液可加速堿性藥物的排泄，用于堿性藥物的中毒治療，常用于酸化尿液 的藥物有氯化銨、水楊酸等。

　　2.藥效學(xué)相互作用

　　藥效學(xué)相互作用是指聯(lián)合用藥后發(fā)生的藥物效應(yīng)的變化，其相互作用的結(jié)果有兩種情況，一種是出現(xiàn)藥效的增強(qiáng)或毒副作用減輕，這一結(jié)果是臨床所期望的，這正是聯(lián)合用藥的目的；另一種情況是出現(xiàn)效應(yīng)的減弱或毒副作用的增強(qiáng)，這對(duì)藥物的臨床療效是不利的，應(yīng)加以避免。

　　（1）協(xié)同作用。指兩藥合用后可使藥物的療效或毒性較單一用藥時(shí)有所增強(qiáng)。包括①相加作用：兩藥合用的效應(yīng)是分別作用的代數(shù)和。當(dāng)兩種藥理作用相 同但作用部位或作用機(jī)制不同的藥物合用時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)藥效的協(xié)同作用，其結(jié)果是聯(lián)合用藥時(shí)的作用大于兩藥單用時(shí)的作用總和；②增強(qiáng)作用：兩藥合用的效應(yīng)大于 兩藥個(gè)別效應(yīng)的代數(shù)和；③敏化作用：一藥可使組織或受體對(duì)另一藥的敏感性增強(qiáng)。如排鉀類利尿藥與強(qiáng)心苷合用時(shí)，利尿藥可以增加心肌對(duì)強(qiáng)心苷的敏感性，易導(dǎo) 致心律失常。臨床上聯(lián)合用藥若使用不當(dāng)也可導(dǎo)致毒副作用的協(xié)同，如抗震顫麻痹藥苯海索與三環(huán)類抗憂郁藥合用時(shí)，可發(fā)生抗膽堿作用的協(xié)同作用而導(dǎo)致嚴(yán)重的不 良反應(yīng)。

　?。?）拮抗作用。指一種藥物的作用被另一種藥物所拮抗，使藥物的作用減弱甚至消失，常見于藥物受體的拮抗藥與激動(dòng)藥之間的相互作用。這一作用常被 用于藥物的中毒治療，如有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)，用阿托品拮抗有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)的M樣癥狀。又分為藥理性拮抗、生理性拮抗等。［醫(yī)學(xué) 教育網(wǎng) 搜集整理］

　　☆ ☆☆☆☆考點(diǎn)3：機(jī)體方面影響藥物作用的因素

　　1.年齡

　　藥物作用的年齡差異主要在兒童和老年人中表現(xiàn)，這是因?yàn)闄C(jī)體的許多生理功能（如肝、腎功能等）與年齡有關(guān)。兒童正處于機(jī)體的發(fā)育和快速生長階段， 其肝、腎、骨骼和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等尚未發(fā)育完全，一般對(duì)藥物的反應(yīng)比較敏感，易于出現(xiàn)毒副作用，因此兒童應(yīng)減量用藥。老年人的心、肝、腎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等器 官的功能明顯衰退，一方面對(duì)藥物的代謝和排泄能力明顯降低，可使血藥濃度過高或作用持續(xù)時(shí)間過于持久而出現(xiàn)不良反應(yīng)甚至毒性；另一方面對(duì)許多藥物的耐受性 較差，也易導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生。因此對(duì)老年人的用藥也應(yīng)慎重，一般應(yīng)減少用藥的劑量。

　　2.性別

　　藥物反應(yīng)的性別差異沒有年齡差異那么明顯，多數(shù)藥物的效應(yīng)本身并沒有明顯的差異，但有些藥物的體內(nèi)過程存在明顯的差異，從而對(duì)藥物的效應(yīng)產(chǎn)生間接 的影響。女性在妊娠最初的3個(gè)月內(nèi)，禁用抗代謝藥、激素等能引起致畸的藥物；臨產(chǎn)前禁用嗎啡等鎮(zhèn)痛藥，因?yàn)榭梢种铺旱暮粑徊溉槠谟盟幈苊庥糜绊憢雰旱?藥物，因有些藥物可進(jìn)入乳汁。

　　3.遺傳因素

　　遺傳變異是造成藥物的效應(yīng)出現(xiàn)個(gè)體差異的主要原因之一，目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)至少有100多種與藥物效應(yīng)有關(guān)的遺傳變異基因。藥物效應(yīng)的個(gè)體差異是由于遺傳因素對(duì)藥物的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)產(chǎn)生的影響所致。

　?。?）對(duì)藥動(dòng)學(xué)的影響：而遺傳因素對(duì)藥動(dòng)學(xué)的影響必然會(huì)對(duì)藥物的作用產(chǎn)生直接或間接的影響，表現(xiàn)為藥物作用的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間以及不良反應(yīng)的差異。 大多數(shù)藥物在體內(nèi)通過各種酶，如肝P450酶、乙酰基轉(zhuǎn)移酶等的代謝轉(zhuǎn)化而消除。遺傳變異可以使這些酶的含量或活性在不同的個(gè)體間表現(xiàn)出明顯的差異，因而 對(duì)藥物的生物轉(zhuǎn)化產(chǎn)生影響。

　　（2）對(duì)藥效學(xué)的影響：有些病人由于遺傳變異而造成偽膽堿酯酶缺陷，服用常量的琥珀膽堿后作用持續(xù)時(shí)間較常人延長數(shù)十倍，且易中毒。遺傳因素還可使受體部位或某些組織器官解剖學(xué)出現(xiàn)異常、組織細(xì)胞代謝障礙而使機(jī)體對(duì)藥物的反應(yīng)出現(xiàn)差異或異常。

　　4.精神因素

　　病人的思想情緒和精神狀態(tài)等均有可能對(duì)藥物的療效產(chǎn)生影響。如果病人能以樂觀的態(tài)度正確對(duì)待疾病，積極治療，不僅能減輕對(duì)疾病痛苦的主觀感受，而 且還能提高機(jī)體對(duì)疾病的抵御能力，有利于疾病的治療；反之，如果病人以消極悲觀的態(tài)度對(duì)待疾病，就會(huì)降低藥物的療效。對(duì)于某些慢性病、功能性疾病的治療 （如頭痛、失眠、神經(jīng)官能癥等）精神因素可以對(duì)藥物的療效產(chǎn)生很大的影響。

　　安慰劑是用乳糖或淀粉等無藥理活性的物質(zhì)制成與藥物在形式上（如大小、形狀、顏色）極為相似的空白制劑，可取得一定的療效，一般可達(dá)20%～30%，有時(shí)甚至可高達(dá)50%～70%.

　　5.病理狀態(tài)

　　病理狀態(tài)可使機(jī)體對(duì)藥物的敏感性或藥物的體內(nèi)過程發(fā)生變化，從而影響到藥物的療效。如利尿藥對(duì)正常人的尿量無明顯的影響，但可顯著增加水腫病人的 尿量。嚴(yán)重肝功能不全者由于生物轉(zhuǎn)化速率減慢，可使某些藥物的作用加強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間延長；相反，對(duì)可的松、潑尼松等需在肝經(jīng)生物轉(zhuǎn)化后始有效的藥物，則作用 減弱。腎功能不全者可使慶大霉素等主要經(jīng)腎排泄的藥物排出減慢，t1/2延長，易引起積蓄中毒等。營養(yǎng)不良者蛋白質(zhì)合成減少，藥物與血漿蛋白結(jié)合率降低， 血中游離型藥物增多，使藥物作用增強(qiáng)，易引起毒副反應(yīng)。

　　6.機(jī)體反應(yīng)性變化

　?。?）耐受性。在連續(xù)用藥過程中，有的藥物藥效會(huì)逐漸減弱，需加大劑量才能顯效，稱為耐受性，是機(jī)體對(duì)藥物反應(yīng)性降低的一種現(xiàn)象，有先天性和后天獲得性之分。

　　先天性是指有些患者在首次用藥時(shí)就出現(xiàn)耐受性，這種耐受性可長期存在。

　　后天獲得性是指某些藥物連續(xù)多次用藥后可使機(jī)體對(duì)其產(chǎn)生耐受性，但停藥后這種耐受性即可消失。

　　快速耐受性是指有些藥物在短時(shí)間內(nèi)反復(fù)用藥數(shù)次后出現(xiàn)耐受性，如麻黃堿和腦垂體后葉素等連續(xù)注射幾次后即可迅速出現(xiàn)耐受性。

　　交叉耐受性是指機(jī)體對(duì)某一藥物產(chǎn)生耐受后，同時(shí)可對(duì)另一藥物的反應(yīng)性也降低，稱之為交叉耐受性。

　?。?）藥物依賴性。是指某些藥物長期連續(xù)使用后使機(jī)體對(duì)其產(chǎn)生藥物依賴性，如某些麻醉藥品和精神藥品，表現(xiàn)為強(qiáng)迫性地連續(xù)或定期應(yīng)用該藥的行為和其他的反應(yīng)。根據(jù)依賴情況藥物依賴性可分為兩種類型：

　?、傩睦硪蕾囆?。也稱精神依賴性，是指用藥后產(chǎn)生的一種心理狀態(tài)，使用藥者產(chǎn)生一種要周期地或連續(xù)地用藥的欲望及強(qiáng)迫性用藥行為，以獲得精神滿足或避免不適感。這種類型的依賴性在中斷用藥后一般不會(huì)出現(xiàn)生理戒斷癥狀。酒精和某些鎮(zhèn)靜催眠藥常常會(huì)產(chǎn)生心理依賴性。［醫(yī)學(xué)教 育網(wǎng) 搜集整 理］

　　②生理依賴性。也稱成癮性，是指由于反復(fù)用藥而造成的一種機(jī)體適應(yīng)狀態(tài)，一旦中斷用藥可使機(jī)體出現(xiàn)一系列的心理和生理反應(yīng)或癥狀并對(duì)軀體造成損害，稱為戒斷綜合征。嗎啡、可卡因、大麻等麻醉藥品可使用藥者在短時(shí)間內(nèi)迅速出現(xiàn)成癮性。

　?。?）撤藥癥狀。是指長期用藥后突然停藥時(shí)出現(xiàn)的癥狀。如果使疾病復(fù)發(fā)或者加重，稱為反跳現(xiàn)象。如長期應(yīng)用腎上腺素皮質(zhì)激素突然停藥不但產(chǎn)生肌痛、關(guān)節(jié)痛、疲乏無力、情緒消沉，還可使疾病復(fù)發(fā)或加重。