糾正慢性透析患者的蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良，需要在充分透析的基礎(chǔ)上給予積極的營(yíng)養(yǎng)治療，包括口服α-酮酸和應(yīng)用靜脈營(yíng)養(yǎng)制劑等。

　　臨床上，經(jīng)常出現(xiàn)慢性透析患者蛋白質(zhì)－能量營(yíng)養(yǎng)不良。這一并發(fā)癥的出現(xiàn)，往往會(huì)加重患者的病情，甚至危及生命。如何對(duì)這一并發(fā)癥進(jìn)行有效的治療呢？

　　蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良（PEM）是慢性透析（MD）患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，可導(dǎo)致該類患者的心血管并發(fā)癥和死亡率的增加。國(guó)外各類文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為12%～51%，老年透析患者（>60 歲）發(fā)生PEM的比例更高。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)前瞻性研究結(jié)果表明，56例患者在平均透析14.5個(gè)月PEM的發(fā)生率高達(dá)53.6%，其中輕-中度者占39.3%，重度者達(dá)14.3%，明顯高于國(guó)外報(bào)道。目前α-酮酸配合低蛋白飲食（LPD）治療能有效延緩慢性腎臟病的進(jìn)展和減少糖尿病腎病的微量清蛋白尿已逐漸為人們所公知，但它在MD患者中應(yīng)用是否有必要，以及MD患者如何進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估和是否需要強(qiáng)化的營(yíng)養(yǎng)治療都是值得進(jìn)一步探討的問(wèn)題。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

　　1.MD患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)如何評(píng)估

　　1.1　MD患者存在很多因素可導(dǎo)致或加重PEM，與尿毒癥本身有關(guān)的因素包括：

　?。?）透析前已經(jīng)存在PEM；

　?。?）由于惡心、嘔吐等導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入過(guò)少；

　　（3）代謝和內(nèi)分泌紊亂；

　　（4）血清瘦素（Leptin， LP）水平升高，研究發(fā)現(xiàn)該指標(biāo)與血清清蛋白、蛋白分解率和機(jī)體脂肪量成顯著負(fù)相關(guān)；

　?。?）各種急、慢性感染；

　?。?）社會(huì)和心理因素。

　　1.2　而與透析本身有關(guān)的主要因素包括：

　?。?）透析不充分；

　?。?）透析中營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的丟失（血透每次丟失氨基酸10～30 g，腹透每天丟失氨基酸4～6 g）；

　　（3）慢性微炎癥狀態(tài)；

　?。?）不同的透析模式。

　　2004年，意大利Chiappini等發(fā)現(xiàn)使用高通量的合成膜（PS）能有效清除β2微球蛋白和炎癥介質(zhì)，因此患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和生存率更好。2002年，美國(guó)K-DOQI指南對(duì)MD患者蛋白質(zhì)-能量的攝入作了如下的規(guī)定：

　?。?）慢性血透患者的蛋白質(zhì)攝入量（DPI）為1.2 g/（kg.d），其中50%的蛋白質(zhì)應(yīng)為高生物價(jià)蛋白；

　　（2）慢性腹透患者的DPI為1.2～1.3 g/（kg.d），其中50%的蛋白質(zhì)應(yīng)為高生物價(jià)蛋白；

　?。?）慢性血透或腹透患者的能量攝入為35 Kcal/（kg.d）（<60歲），30～35 Kcal/（kg.d）（≥60歲）。

　　那么在給予MD患者營(yíng)養(yǎng)治療前，如何有效評(píng)價(jià)其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)呢？目前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)價(jià)主要分為兩大類，即主觀性指標(biāo)和客觀性指標(biāo)，前者主要包括主觀綜合性評(píng)價(jià)（SGA）、體重、標(biāo)準(zhǔn)體重、體重指數(shù)、各項(xiàng)人體測(cè)量指標(biāo)（如皮褶厚度、上臂肌圍、上臂圍等）和飲食日記等。后者主要包括血清清蛋白、前清蛋白、肌酐及其指數(shù)、血清膽固醇、蛋白質(zhì)相當(dāng)?shù)目偟尸F(xiàn)率（PNA）或蛋白分解率（PCR）等。2004年，英國(guó)Hartley等對(duì)163例慢性血透患者進(jìn)行主觀性營(yíng)養(yǎng)調(diào)查（包括體重指數(shù)和6個(gè)月內(nèi)的體重變化），并與客觀性指標(biāo)（血清清蛋白）作比較，發(fā)現(xiàn)兩者對(duì)評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)不良的敏感性高達(dá)91%～100%，但特異性較差，僅為14%～39%，聯(lián)合評(píng)價(jià)的特異性升高為55%.因此綜合性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估可以提高敏感性和準(zhǔn)確性。而在臨床實(shí)踐中，血清轉(zhuǎn)鐵蛋白和生物電阻抗法未被推薦為MD患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法。

　　因此綜合性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估可以提高敏感性和準(zhǔn)確性。在臨床實(shí)踐中，血清轉(zhuǎn)鐵蛋白和生物電阻抗法未被推薦為MD患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法。

　　2.新的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)有哪些

　　除上述常用的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)外，各種細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子都被發(fā)現(xiàn)與機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)有關(guān)，如IL-6、胰島素樣生長(zhǎng)因子-1（IGF-1）、C反應(yīng)蛋白（CRP）等。國(guó)外最新的報(bào)道為脂質(zhì)連接素（adiponectin）和ghrelin.脂質(zhì)連接素是脂肪細(xì)胞分泌的一種多肽，血清脂質(zhì)連接素水平與飲食和體重有關(guān)。2004年美國(guó)Stenvinkel等對(duì)204名終末期腎臟?。‥SRD）患者檢測(cè)了血清脂質(zhì)連接素水平，發(fā)現(xiàn)與正常人相比，ESRD患者血清脂質(zhì)連接素水平明顯升高（22.2 μg/mL vs 12.2 μg/mL， P<0.0001），且與患者的脂肪量和CRP等成顯著正相關(guān)。Ghrelin是一種由胃壁上皮細(xì)胞和下丘腦分泌的多肽，體外研究發(fā)現(xiàn)它參與了食欲的調(diào)節(jié)和體重的變化。2004年，西班牙Perez-Fontan等分別測(cè)定了20例慢性血透患者、21例慢性腹透患者血清Ghrelin的水平，發(fā)現(xiàn)無(wú)論血透或腹透患者血清Ghrelin水平均顯著高于正常人，相關(guān)分析顯示：慢性透析患者血清Ghrelin水平與SGA、血清清蛋白和PNA均成顯著負(fù)相關(guān)（P<0.05）。

　　目前，國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)類似的報(bào)道，兩者是否能作為判斷MD患者營(yíng)養(yǎng)不良的指標(biāo)，較其他傳統(tǒng)的指標(biāo)更敏感、更特異是值得進(jìn)一步研究的課題。

　　3.MD患者中α-酮酸的應(yīng)用有何益處

　　目前α-酮酸在MD患者中的應(yīng)用已經(jīng)取得了較為肯定的結(jié)論。大組的和長(zhǎng)達(dá)4年的研究均它的有效性。1995～1997年，匈牙利對(duì)181例慢性血透患者應(yīng)用α-酮酸，觀察一年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)結(jié)束時(shí)血清清蛋白>35 g/L者增加16%，血清清蛋白<30 g/L者減少83%（P<0.05）。2002年，匈牙利國(guó)內(nèi)52個(gè)血透中心435例慢性血透患者應(yīng)用α-酮酸，觀察6個(gè)月，血清清蛋白從（32.3±1.6）g/L升高至（36.4±1.4）g/L，所有患者血iPTH水平均顯著下降，使用促紅素的劑量亦明顯減少。2004年，意大利Fasianos等對(duì)50例慢性血透患者采用隨機(jī)、對(duì)照方法給予α-酮酸治療，并隨訪4年，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)α-酮酸能有效治療MD患者的輕度PEM，并在長(zhǎng)期觀察中對(duì)PEM的早期發(fā)生有良好的預(yù)防作用。

　　α-酮酸改善MD患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的機(jī)制可能為：

　?。?）在體內(nèi)利用尿素氮合成必需氨基酸，同時(shí)每片含鈣50 mg，有利于糾正鈣磷代謝紊亂；

　　（2）增加腎小管對(duì)支鏈氨基酸和清蛋白的重吸收，提高血濃度。α-酮酸在MD患者中的應(yīng)用是有效的，能較好的改善MD患者的PEM，但目前尚缺乏與其他營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑的對(duì)照研究和其對(duì)MD患者死亡率和心血管并發(fā)癥的影響的研究。

　　α-酮酸除了能有效改善MD患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)外，尚有以下治療意義：

　　（1）減輕氮質(zhì)血癥，改善代謝性酸中毒；

　?。?）減輕胰島素抵抗，改善糖代謝；

　?。?）增加脂酶活性，改善脂代謝；

　　（4）糾正鈣磷代謝紊亂，治療繼發(fā)性甲旁亢。

　　4.MD患者的強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)治療

　　MD患者的營(yíng)養(yǎng)強(qiáng)化治療針對(duì)長(zhǎng)時(shí)間不能依靠攝食來(lái)改善PEM的患者，主要采取增加治療頻度和給予靜脈補(bǔ)充等。慢性血透患者可采用透析中胃腸外營(yíng)養(yǎng)（IDPN），腹透患者可采用氨基酸腹透液（IPAA）。1999～2002年，共有20個(gè)回顧性研究和2個(gè)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)IDPN能顯著增加體重和血清清蛋白。

　　總之，大量的研究提示，糾正MD患者的PEM需在充分透析的基礎(chǔ)上給予積極的營(yíng)養(yǎng)治療，包括口服α-酮酸和應(yīng)用靜脈營(yíng)養(yǎng)制劑等，從而達(dá)到改善心血管并發(fā)癥和降低死亡率的目的。