第四章影響藥物作用的因素

　　了解影響藥物作用的藥物方面和機體方面的因素。

　　個體差異：隨人而異的藥物反應，同樣劑量的某一藥物在不同病人不一定都能達到相等的血藥濃度，相等的血藥濃度也不一定都能達到等同的藥效。

　　產(chǎn)生的原因包括藥物劑型、藥動學、藥效學及臨床病理等許多因素。如果不了解這些因素，不結(jié)合病人具體情況，不考慮如何加以調(diào)整，就難以達到最大療效和最小反應的治療目的。

　　第一節(jié) 藥物方面的因素

　　一、藥物劑型

　　1. 同一藥物可有不同劑型適用于不同給藥途徑。

　　2. 不同給藥途徑藥的吸收速度不同，靜脈注射>（快于）吸入>肌肉注射>皮下注射>口服>經(jīng)肛>貼皮。

　　3. 生物當量即藥劑當量相同，藥效強度不盡相等。因此需要用藥物不同制劑能達到相同血藥濃度的劑量比值，作為比較標準。不同藥物劑型，其中藥物劑量不同，應用時亦應注意區(qū)分選擇。硝酸甘油靜脈注射5～10μg，舌下含錠0.2～0.4mg， 口服2.5～5mg，貼皮10mg，劑量相差更大。

　　4. 緩釋制劑 利用無藥理活性的基質(zhì)或包衣阻止藥物迅速溶出以達到比較穩(wěn)定而持久的療效?？诜忈屍瑒┗蚰z囊每日一次可維持有效血藥濃度一天。腸外給藥除一般油溶長效注射劑。

　　5. 控釋制劑可以控制藥物按零級動力學恒速釋放，恒速吸收。例如硝酸甘油貼皮劑每日貼一次。匹魯卡品眼片置結(jié)膜囊內(nèi)每周一次。子宮內(nèi)避孕劑每年放置一次。保證長效，方便了病人。

　　二、聯(lián)合用藥及藥物相互作用

　　臨床常聯(lián)合應用兩種或兩種以上藥物，除達到多種治療目的外都是利用藥物間的協(xié)同作用以增加療效或利用拮抗作用以減少不良反應。不恰當?shù)穆?lián)合用藥往往由于藥物間相互作用而使療效降低或出現(xiàn)意外的毒性反應。固定劑量比例的復方制劑雖然應用方便，但針對性不強，較難解決個體差異問題。

　　1.配伍禁忌藥物在體外配伍直接發(fā)生物理性的或化學性的相互作用而影響藥物療效或毒性反應稱為配伍禁忌。在靜脈滴注時尤應注意配伍禁忌。

　　2.影響藥動學的相互作用

　?、盼眨嚎崭狗幬蛰^快，飯后服藥吸收較平穩(wěn)。促進胃排空的藥能加速藥物吸收，抑制胃排空藥如抗M膽堿藥能延緩藥物吸收。食物對藥物吸收基本上沒有特異性禁忌。藥物間相互作用影響吸收卻不少見，如四環(huán)素Fe2+，Ca2+等因絡合互相影響吸收。

　　⑵血漿蛋白結(jié)合：對于那些與血漿蛋白結(jié)合率高的、分布容積小的、安全范圍窄的及消除半衰期較長的藥物易受其他藥物置換與血漿蛋白結(jié)合而致作用加強，如香豆素類抗凝藥及口服降血糖藥易受阿司匹林等解熱止痛藥置換而分別產(chǎn)生出血及低血糖反應。

　　⑶肝臟生物轉(zhuǎn)化：肝藥酶誘導藥如苯巴比妥、利福平、苯妥英及香煙、酒等能增加在肝轉(zhuǎn)化藥物的消除而使藥效減弱。肝藥酶抑制藥如異煙肼、氯霉素、西米替丁等能減慢在肝轉(zhuǎn)化藥物的消除而使藥效加強。

　?、饶I排泄：利用離子障原理，堿化尿液可加速酸性藥物自腎排泄，減慢堿性藥物自腎排泄。反之，酸化尿液可加速堿性藥物排泄，減慢酸性藥物排泄。水楊酸鹽競爭性抑制甲氨蝶呤自腎小管排泄而增加后者的毒性反應。

　　3.影響藥效學的相互作用

　?、派硇赞卓够騾f(xié)同：服用催眠鎮(zhèn)靜藥后飲酒或喝濃茶或咖啡會加重或減輕中樞抑制作用，影響療效?？鼓幦A法林和抗血小板藥阿司匹林合用可能導致出血反應。

　?、剖荏w水平的協(xié)同與拮抗：許多抗組胺藥，酚噻嗪類，三環(huán)抗抑郁藥類都有抗M膽堿作用，如與阿托品合用可能引起精神錯亂，記憶紊亂等，β-受體阻斷藥與腎上腺素合用可能導致高血壓危象等。

　?、歉蓴_神經(jīng)遞質(zhì)的轉(zhuǎn)運：三環(huán)類抗抑郁藥抑制兒茶酚胺再攝取，可增加腎上腺素及其擬似藥如酪胺等的升壓反應，而抑制可樂定及甲基多巴的中樞降壓作用。

　　第二節(jié)　機體方面的因素

　　一、年齡

　　1.小兒　特別是新生兒與早產(chǎn)兒，各種生理功能，包括自身調(diào)節(jié)功能尚未充分發(fā)育，對藥物的反應一般比較敏感。新藥批準上市不需要小兒臨床治療資料，缺少小兒的藥動學數(shù)據(jù)，這是主要困難。新生兒體液占體重比例較大，水鹽轉(zhuǎn)換率較快；血漿蛋白總量較少，藥物血漿蛋白結(jié)合率較低；肝腎功能尚未充分發(fā)育，藥物清除率低，在半歲以內(nèi)與成人相差很多；小兒的體力與智力都處于迅速發(fā)育階段，易受藥物影響等都應引起用藥注意，予以充分考慮。

　　2.老人　一般以65歲以上為老人。老人實際年齡與其生理年齡并不一致，即老人生理功能衰退的遲早快慢各人不同，因此沒有按老人年齡計算用藥劑量的公式，也沒有絕對的年齡劃分界線，老人對藥物的吸收變化不大。老人血漿蛋白量較低，體水較少、脂肪較多、故藥物血漿蛋白結(jié)合率偏低，水溶性藥物分布容積較小而脂溶性藥物分布容積較大。肝腎功能隨年齡增長而自然衰退，故藥物清除率逐年下降，各種藥物血漿半衰期都有程度不同的延長，如在肝滅活的地西泮可自常人的20～24h延長4倍。又如自腎排泄的氨基甙類抗生素可延長2倍以上。以藥效學方面，老人對許多藥物反應特別敏感，如中樞神經(jīng)藥物易致精神錯亂，心血管藥易致血壓下降及心律失常，非甾體抗炎藥易致胃腸出血，抗M膽堿藥易致尿潴留、大便秘結(jié)及青光眼發(fā)作等。

　　二、性別

　　1.婦女月經(jīng)期不宜服用峻瀉藥和抗凝藥以免盆腔充血月經(jīng)增多。

　　2.妊娠第一期胎兒器官發(fā)育期內(nèi)應嚴格禁用反應停（海豹畸形嬰兒）已知的致畸藥物如鋰鹽、酒精、華法林、苯妥英及性激素等。

　　3.妊娠晚期及授乳期間還應考慮藥物通過胎盤及乳汁對胎兒及嬰兒發(fā)育的影響，因為胎盤及乳腺對藥物都沒有屏障作用。

　　4.孕婦本身對藥反應也有其特殊情況需要注意，如抗癲癇藥物產(chǎn)前宜適當增量，產(chǎn)前還應禁用阿司匹林及影響子宮肌肉收縮的藥物。

　　三、遺傳異常

　　1. 特異體質(zhì)藥物反應多數(shù)已從遺傳異常表型獲得解釋，已形成獨立的藥理學分支——遺傳藥理學。

　　2. 遺傳異常主要表現(xiàn)在對藥物體內(nèi)轉(zhuǎn)化的異常，可分為快代謝型（EM） 及慢代謝型（PM）。前者使藥物快速滅活，后者使藥物滅活較緩慢，因此影響藥物血漿濃度及效應強弱久暫。

　　3. 遺傳異常只有在受到藥物激發(fā)時出現(xiàn)異常，故不是遺傳性疾病。

　　四、病理情況

　　1.疾病的嚴重度固然與藥效有關，同存其他疾病也會影響藥效。

　　2.肝腎功能不足時分別影響在肝轉(zhuǎn)化及自腎排泄藥物的清除率，可適當延長給藥間隔及（或）減少劑量加以解決。神經(jīng)功能抑制時，如巴比妥類中毒時能耐受較大劑量中樞興奮藥而不致驚厥，驚厥時卻能耐受較大劑量苯巴比妥。

　　3.意潛在性疾病的影響，如氯丙嗪誘發(fā)癲癇，非甾體抗炎藥激活潰瘍病，氫氯噻嗪加重糖尿病，抗M膽堿藥誘發(fā)青光眼等。

　　五、心理因素

　　1. 安慰劑是不具藥理活性的劑型（如含乳糖或淀粉的片劑或含鹽水的注射劑），對于頭痛、心絞痛、手術后痛、感冒咳嗽、神經(jīng)官能癥等能獲得30%～50%的療效就是通過心理因素取得的。

　　2. 安慰劑對心理因素控制的自主神經(jīng)系統(tǒng)功能影響較大，如血壓、心率、胃分泌、嘔吐、性功能等。

　　3. 安慰劑在新藥臨床研究時雙盲對照中極其重要，可用以排除假陽性療效或假陽性不良反應。安慰劑對任何病人都可能取得陽性效果，因此不能單用安慰劑作出真病或假病（心理?。┑蔫b別診斷。

　　4. 醫(yī)生的任何醫(yī)療活動，包括一言一行等服務態(tài)度都可能發(fā)揮安慰劑作用，要充分利用這一效應。

　　5. 對于情緒不佳的病人尤應多加注意，氯丙嗪，利血平，腎上腺皮質(zhì)激素及一些中樞抑制性藥物在抑郁病人可能引發(fā)悲觀厭世傾向，用藥時應慎重。

　　六、機體對藥物反應的變化

　　在連續(xù)用藥一段時間后機體對藥物的反應可能發(fā)生改變：

　　1.致敏反應產(chǎn)生變態(tài)反應已如前述。

　　2.快速耐受性　藥物在短時內(nèi)反復應用數(shù)次后藥效遞減直至消失。靜注麻黃堿三四次后升壓反應漸失。

　　3.耐受性　連續(xù)用藥后機體對藥物的反應強度遞減，增加劑量可保持藥效不減。

　　4.依賴性（習慣性，成癮性） 是指無病情根據(jù)的大量長期的自我用藥（精神上想再用）。嗎啡、可卡因、大麻及其同類藥是麻醉藥品，濫用危害用藥者和社會。苯丙胺類、苯二氮卓類等精神藥品。

　　5.耐藥性　病原體及腫瘤細胞等對化學治療藥物敏感性降低。

　　第三節(jié) 合理用藥

　　1、選擇最佳的藥物

　　2、制定最佳的治療方案：包括藥物劑量、給藥途徑、劑型、用藥時間及療程。

　　3、影響藥物作用的因素：

　　1）年齡：不同年齡的人在代謝和整體反應功能方面有差異，從而影響藥物的效應。老年人的主要器官功能減退和對藥物敏感性改變，藥典規(guī)定60歲以上用藥量為成人3/4.嬰幼兒藥物代謝等功能未發(fā)育完全，對藥物敏感性不同，如對嗎啡敏感而對強心甙耐受。

　　2）性別：月經(jīng)、妊娠、分娩和哺乳期用藥應特別注意其特殊性。

　　3）營養(yǎng)狀態(tài)和精神因素。

　　4）晝夜節(jié)律：如腎上腺皮質(zhì)激素分泌高峰在清晨，故早上8時給藥可以減輕皮質(zhì)激素引起的腎上腺皮質(zhì)萎縮。

　　5）病理狀態(tài)：如肝、腎功能不良使藥物的代謝和排泄減慢，t1/2延長。

　　6）藥物引起的病態(tài)：習慣性、耐受性和成癮性。

　　7）遺傳因素：如葡萄糖－6－磷酸脫氫酶 （D－6－PD）缺乏者，伯氨喹和磺胺藥等易致溶血反應。

　　第八章 膽堿受體阻滯藥

　　掌握阿托品的藥理作用、臨床應用及主要不良反應。

　　熟悉東莨菪堿和山莨菪堿的藥理作用特點。

　　了解合成擴瞳藥、解痙藥及骨胳肌松弛藥的藥理作用特點。

　　第一節(jié) M膽堿受體阻斷藥

　　阿托品（Atropine）

　　[作用] 競爭性拮抗Ach對M受體的激動作用。

　　1、解除平滑肌痙攣：松馳多種內(nèi)臟平滑肌，對過度活動或痙攣的平滑肌松馳作用較顯著。作用部位比較：胃腸>膀胱>膽管、輸尿管、支氣管。

　　2、抑制腺體分泌：唾液腺。汗腺>呼吸道腺體>胃腺。

　　3、眼：（與毛果云香堿作用相反）

　?。?） 散瞳：阻斷虹膜括約肌M受體。

　　（2）眼內(nèi)壓升高：散瞳，虹膜退向四周邊緣，前房角變窄，阻礙房水回流。

　?。?）調(diào)節(jié)麻痹：睫狀肌松弛，拉緊懸韌帶，使晶狀體變扁平，屈光度降低，視近物模糊，視遠物清楚。

　　4、心血管系統(tǒng)：

　?。?） 心率增加和傳導加速：阻斷M受體，解除迷走神經(jīng)對心臟的抑制。迷走神經(jīng)張力高的青壯年，心率加快作用顯著。

　?。?） 擴張血管，改善微循環(huán)：治療量對血管和血壓無明顯影響，大劑量解除小血管痙攣，可能與阻斷α受體有關。

　　5、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：

　?。?） 較大劑量（1～2mg）可輕度興奮延腦和大腦。

　?。? ）中毒劑量（>10mg），由興奮轉(zhuǎn)入抑制（昏迷等）

　　[應用]

　　1、解除平滑肌痙攣：胃腸絞痛 > 膀胱刺激癥 > 膽絞痛和腎絞痛（膽、腎絞痛常與鎮(zhèn)痛藥哌替啶合用）

　　2、抑制腺體分泌：（1）全身麻醉給藥；（2）嚴重盜汗和流涎癥；

　　3、眼科：（1）虹膜睫狀體炎；（2）檢查眼底；（3）驗光配鏡：使調(diào)節(jié)麻痹、晶狀體固定。現(xiàn)已少用，僅兒童驗光時用。

　　4、緩慢型心律失常：竇性心動過緩、竇房阻滯、I、II度房室傳導阻滯。

　　5、感染性休克：暴發(fā)型流腦、中毒性菌痢、中毒性肺炎等所致的休克。

　　6、解救有機磷酸酯類中毒。

　　[不良反應]

　　1、副作用：口干，心悸，視力模糊等。

　　2、過量中毒：幻覺、譫忘、精神錯亂、高熱、嚴重時可中樞興奮轉(zhuǎn)入抑制，昏迷，血壓下降，呼吸抑制。

　　中毒解救藥：毛果蕓香堿，新斯的明，毒扁豆堿。 當解救有機磷酸酯類中毒而用阿托品過量時，不宜用新斯的明和毒扁豆堿。

　　山莨菪堿（654，Anisodamine，654-2為人工合成品）

　　[作用]

　　與阿托品比較

　　1、解除內(nèi)臟平滑肌和血管痙攣 稍弱

　　2、抑制唾液分泌、散瞳 1/20～1/10

　　3、中樞興奮 很弱（不易通過血腦屏障）

　　[應用]

　　1、 感染性休克（已取代阿托品作為首選藥）：其抗休克機制是：

　?。?）解除微血管痙攣、改善微循環(huán)。

　?。?）保護細胞：提高細胞對缺血、缺氧對耐受性；穩(wěn)定溶酶體體膜，減少溶酶體酶釋放，阻止休克因子生成。

　?。?）防止DIC（彌散性血管內(nèi)凝血）：降低全血比粘度，增加纖溶酶活性，抑制TXA2生成，抑制粒細胞及血小板聚集，使團聚對血細胞解聚。

　　2、 胃腸絞痛。

　　3、 解救有機磷酸酯類中毒。

　　東莨菪堿（Scopolamine）

　　[作用]

　　1、 外周作用：與阿托品相似，僅作用強弱有所不同。

　?。?）抑制腺體分泌，擴瞳、調(diào)節(jié)麻痹作用較強。

　?。?）對心血管作用較弱。

　　2、 抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)：鎮(zhèn)靜、催眠、淺麻醉。

　　[作用]

　　1、 麻醉前給藥

　　2、 東莨菪堿靜脈復合麻醉（中藥麻醉）常與氯丙嗪合用

　　3、 暈動病、妊娠嘔吐、放射病嘔吐

　　4、 震顫麻痹：與其中樞抗膽堿作用有關

　　5、 感染性抗休克和有機磷酸酯類中毒

　　丁溴東莨菪堿

　　[作用]

　　阻斷M受體，大劑量能阻斷N2受體。本品與阿托品比較：

　　1、 緩解胃腸、膽道及泌尿道平滑肌痙攣作用較強

　　2、 對心臟、眼、腺體作用較弱，中樞作用輕微

　　[應用]

　　1、 胃腸絞痛、膽絞痛、腎絞痛

　　2、 胃、十二指腸、結(jié)腸纖維內(nèi)窺鏡檢查、氣鋇低張造影和CT的術前準備，以減少胃腸蠕動。

　　哌侖西平

　　[作用]

　　選擇性地阻斷胃粘膜壁細胞上地M1受體，抑制胃酸分泌。對其它器官組織M受體的阻斷作用很弱。

　　[應用]

　　胃、十二指腸潰瘍病。

　　后馬托品、托品酰胺

　　[作用與應用]

　　散瞳和調(diào)節(jié)麻痹作用較阿托品快而短可代替阿托品用于眼底檢查和驗光配鏡，但兒童驗光須用阿托品。

　　丙胺太林（普魯本辛，Propantheline bromide）

　　[作用與應用] 對胃腸M受體選擇性高，解除胃腸平滑肌痙攣作用強而持久，并能抑制胃酸分泌。適用于胃、十二指腸潰瘍和胃腸絞痛。

　　第二節(jié) N膽堿受體阻斷藥

　　一、 N1膽堿受體阻斷藥（神經(jīng)節(jié)阻斷藥）： 美加明。咪噻芬

　　[作用]

　　阻斷神經(jīng)節(jié)N1受體，小動脈擴張，外周阻力下降；小靜脈擴張，回心血量減少，血壓顯著降低。

　　[應用]

　　偶用于其他降壓藥無效的急進性高血壓和高血壓危象

　　[不良反應]

　　多而嚴重如體位性低血壓、尿潴留。

　　二、N2膽堿受體阻斷藥（骨骼肌松弛藥）

　　藥物與運動終板上N2受體結(jié)合， 阻斷神經(jīng)沖動的傳遞， 導致骨骼肌松弛。

　?。ㄒ唬┤O化型肌松藥：琥珀膽堿

　　[作用機制]

　　激動運動終板上N2受體， 突觸后膜持久去極化， 致使終板膜Ach不起反應。

　　[作用特點]

　　1、肌松前常出現(xiàn)短時（約1分鐘）的肌束顫動。

　　2、抗膽堿酯酶藥能增強琥珀膽堿的肌松作用，因此過量時不能用新斯的明解毒。

　　3、臨床用量無神經(jīng)節(jié)阻斷作用。

　　[應用]

　　1、外科麻醉輔助用藥，使肌肉完全松弛； 2、氣管內(nèi)插管，氣管鏡和食管鏡檢查。

　　[不良反應]

　　1、過量致呼吸麻痹； 2、血鉀升高； 3、術后肌病； 4、眼內(nèi)壓升高；

　　5、遺傳性血漿假性膽堿酯酶活性降低者易中毒。

　?。ǘ┓侨O化型肌松藥（競爭型肌松藥）： 筒箭毒堿

　　[作用機制]

　　阻斷運動終板上N2受體，拮抗Ach對N2受體的激動作用。

　　[作用特點]

　　1、吸入性麻醉藥如乙醚和氨基甙類抗生素如鏈霉素能加強此藥的肌松作用。

　　2、與抗膽堿酯酶藥之間有拮抗作用，過量時可用新斯的明解毒。

　　3、有神經(jīng)節(jié)阻斷作用。

　　[應用] 因藥源有限，臨床已少用。

　　第九章 腎上腺素受體激動藥

　　掌握去甲腎上腺素、腎上腺素和異丙腎上腺素的藥理作用、臨床應用及主要不良反應。

　　熟悉間羥胺、去氧腎上腺素、多巴胺、麻黃堿和多巴酚丁胺的藥理作用特點。

　　第一節(jié) α， β受體激動藥

　　腎上腺素（AD， Adrenaline， Epinephrine）

　　[作用]

　　1、心臟： 興奮心臟，顯著增強心肌收縮力，心率增快， 傳導加速，心輸出量增加。

　　2、血管：

　?。?）皮膚、粘膜、腹腔內(nèi)臟血管收縮（α1受體占優(yōu)勢）。

　?。?）骨骼肌和冠脈血管舒張（β2受體占優(yōu)勢）。

　　3、血壓：

　?。?）小劑量： 收縮壓升高，舒張壓不變或略降低（b2受體對低濃度AD較敏感）。

　?。?）大劑量：收縮壓和舒張壓均升高（α1受體對高濃度AD較敏感）。

　　（3）先用α受體阻斷藥，AD的升壓作用被翻轉(zhuǎn)為降壓作用（α受體被阻斷后，僅表現(xiàn)β2受體激動的作用）。

　　4、支氣管： 激動支氣管平滑肌上β2受體，支氣管舒張。

　　5、代謝： 促進脂肪及肝糖原分解；機體代謝增強，耗氧量增加。

　　[應用]

　　1、心跳驟停： 用于溺水、嚴重疾病、藥物中毒等所致的心跳驟停（靜注或心內(nèi)注射）。

　　2、抗休克： 為搶救過敏性休克（如青霉素和破傷風抗毒素過敏性休克）的首選藥。

　　3、支氣管哮喘發(fā)作及其他速發(fā)型變態(tài)反應性疾病如蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫。

　　4、與局麻藥配伍和局部止血。

　　[不良反應]

　　心悸、血壓升高、心律失常等。禁用于器質(zhì)性心臟病、高血壓、冠心病、腦血管硬化。

　　麻黃堿（Ephedrine）

　　[作用]

　　直接激動α，β受體；間接擬腎上腺素作用：促進神經(jīng)末梢釋NA.

　　1、對心血管和支氣管的作用與AD相似，但起效慢，作用弱而持久。

　　2、對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮作用較AD強。

　　[應用]

　　1、支氣管哮喘：輕癥和預防發(fā)作；

　　2、充血性鼻塞；

　　3、防治某些低血壓狀態(tài)如腰麻引起的低血壓；

　　4、某些變態(tài)反應疾病如蕁麻疹。

　　[不良反應] 失眠，頭痛等。

　　第二節(jié) α受體激動藥

　　去甲腎上腺素 （NA， Noradrenaline； NE， Norepinephrine）

　　[作用]

　　1、心臟： 激動β1受體，心縮力增加，傳導加速，在整體情況下，由于血壓升高，可使心率減慢。

　　2、血管和血壓： 激動α受體，血管收縮，收縮壓和舒張壓均顯著升高。

　　[應用]

　　1、休克和低血壓： 僅限于某些休克如早期神經(jīng)原性休克和藥物中毒，腰麻等引起的低血壓。

　　2、上消化道出血（口服）

　　[不良反應]

　　1、局部組織缺血壞死： 因靜滴過久，藥液濃度過高或外漏，用酚妥拉明或普魯卡因局部浸潤注射治療。

　　2、急性腎功能衰竭： 因用藥過大過大、過久使腎血管強烈收縮。

　　間羥胺（阿拉明，Metaraminol， Aramine）

　　[作用]

　　1、直接激動α受體，對β受體作用弱。

　　2、促進神經(jīng)末梢釋放NA.

　　3、興奮心臟、收縮血管、升壓作用弱而持久。收縮腎血管較弱。

　　[應用]

　　常代替NA用于各型休克早期和藥物中毒或腰麻引起的低血壓。

　　去氧腎上腺素（新福林）， 甲氧明

　　[應用]

　　1、陣發(fā)性室上性心動過速……

　　2、擴瞳檢查眼底：新福林的擴瞳作用較阿托品弱而短。

　　第三節(jié) β受體激動藥

　　異丙腎上腺素（Isoprenaline）

　　[作用]

　　激動β1和β2受體， 對α受體幾無作用。

　　1、興奮心臟，心輸出量顯著加

　　2、舒張冠狀血管、骨骼肌和腹腔內(nèi)臟

　　3、收縮壓升高，舒張壓略下降，脈壓增大

　　4、舒張支氣管平滑肌

　　5、促進糖原、脂肪分解、增加組織耗氧量

　　[應用]

　　1、心跳驟停：心內(nèi)注射

　　2、Ⅱ、Ⅲ度房室傳導阻滯

　　3、支氣管哮喘： 舌下或氣霧吸入能控制急性發(fā)作

　　4、休克： 適用于血容量已補足而心輸出較低、外周阻力較高的休克

　　[不良反應]

　　1、心悸、心動過速、室顫；

　　2、反復應用易產(chǎn)生耐受性

　　多巴酚丁胺

　　[作用]

　　選擇性地激動β1受體，對心臟有強大的正性肌力作用，心輸出量增加。

　　[應用]

　　1、心源性休克如急性心肌梗塞和心臟手術后所致的休克。

　　2、充血性心力衰竭。

　　第四節(jié) α、β、DA受體激動藥

　　多巴胺（Dopamine）

　　[作用]

　　1、興奮心臟：（1）直接激動β1受體；

　?。?）促進神經(jīng)末梢釋放NA.

　　2、血管和血壓：（1）激動DA受體，腎、腸系膜和腦血管及冠狀動脈舒張；

　　（2）激動α受體，皮膚膜及骨骼血管收縮；

　　（3）收縮壓升高，舒張壓略升高或不變。

　　3、腎：

　　（1）腎血管舒張，腎血流及腎濾過率增加；

　?。?）直接抑制小管對Na＋重吸收，排鈉利尿。

　　[應用]

　　1、休克：感染性、心源性和出血性休克， 尤適于心輸出量降低、腎功能不全、。尿量少的休克，是最常

　　用的抗休克藥。

　　2、充血性心力衰竭。

　　3、急性腎功能衰竭：常與利尿藥合用。

　　[不良反應]

　　藥液漏出血管外引起局部缺血壞死， 處理同NA外滲。

　　第十章 腎上腺素受體阻斷藥

　　掌握普萘洛爾藥理作用、藥動學特點、臨床應用及不良反應。

　　熟悉酚妥拉明的藥理作用特點。

　　了解妥拉唑林、酚芐明、吲哚洛爾、阿替洛爾、醋丁洛爾及拉貝洛爾的藥理作用特點。

　　第一節(jié)α受體阻斷藥

　　[分類]1短效類（競爭性α受體阻斷藥）：酚妥拉明（芐胺唑啉，Phentolamine）妥拉唑啉

　　2.長效類（非競爭性α受體阻斷藥）：酚芐明（Pheoxbenzamine）

　　[作用]

　　1、血管和血壓：阻斷α受體和直接舒張血管，小動脈和小靜脈擴張，血壓下降。

　　2、興奮心臟：（1）血壓下降，反射性興奮心臟；

　?。?）阻斷神經(jīng)末梢突觸前膜α2受體，促進NA釋放。

　　3、酚妥拉明和妥拉唑啉有擬膽堿和組胺作用，酚芐明有抗組胺作用

　　[應用]

　　1、短效類：

　?。?）外周血管痙攣性疾病：肢端動脈痙攣的雷諾病、血栓閉塞性脈管炎。

　?。?）靜滴NA外漏。

　?。?）抗休克：感染性和出血性休克。

　?。?）充血性心力衰竭和急性心肌梗塞：通過擴張小動脈和小靜脈，使心臟前后負荷降低。

　?。?）嗜鉻細胞瘤的診斷和此病引起的高血壓危象以及手術前準備。

　　2、長效類：

　?。?）外周血管痙攣性疾病。

　?。?）抗休克。

　?。?）嗜鉻細胞瘤的治療。

　　[不良反應]

　　1、體位性低血壓：必要時可給予NA.

　　2、酚妥拉明和妥拉唑啉的擬膽堿作用：心動過速；腹痛、腹瀉、胃酸過多。

　　3、胃炎、潰瘍病和冠心病病人慎用。

　　第二節(jié)β受體阻斷藥

　　[分類]

　　1、β1、、β2受體阻斷藥：

　?。?）普萘洛爾（心得安，Propranolol），吲噌洛爾（心得靜），噻嗎洛爾（噻嗎心安）

　?。?）強效和長效藥：波吲洛爾，卡地洛爾

　　2、β1受體阻斷藥：美托洛爾（甲氧乙心安）、阿替洛爾、醋丁洛爾。

　　[作用]

　　1、β受體阻斷作用：

　?。?）心血管系統(tǒng)：

　?、傩呐K：阻斷心臟β1受體，使心率減慢，收縮力減弱，心輸出量降低，心肌耗氧量減少。

　?、谘埽河捎诰哂休^弱的阻斷血管β2受體作用以及心臟抑制反射地興奮交感神經(jīng)引起血管收縮，使肝、腎等器官和冠脈血流量減少。

　?。?）支氣管：阻斷支氣管平滑肌β2受體，使平滑肌收縮，對哮喘患者可誘發(fā)或加劇哮喘發(fā)作。

　?。?）代謝：抑制交感神經(jīng)興奮引起的脂肪分解和減弱腎上腺素引起的升血糖反應。

　　2、內(nèi)在擬交感活性：有些β受體阻斷藥如吲噌洛爾、醋丁洛爾尚具有微弱的β受體激動作用。

　　3、膜穩(wěn)定作用：β受體阻斷藥能降低細胞膜對Na＋、K＋等離子的通透性，但治療作用與膜穩(wěn)

　　[應用]

　　1、心律失常、高血壓病。

　　2、心絞痛、心肌梗塞：（1）降低心肌耗氧量；（2）降低血粘度，防止血小板聚集和血栓形成。

　　3、甲亢和甲亢危象的輔助治療及甲亢的術前準備：甲亢者β受體明顯增多，通過阻斷β受體可控制交感神經(jīng)興奮癥狀如震顫、心動過速等。

　　4、青光眼：抑制房水形成、降低眼內(nèi)壓，用噻嗎洛爾滴眼主要用于原發(fā)性開角型光眼，也適用于某些繼發(fā)性青光眼，療效與毛果蕓香堿相仿或略佳。

　　5、偏頭痛：可能與抑制腦血管擴張有關。

　　[不良反應]

　　1、誘發(fā)或加劇支氣管哮喘：哮喘病人禁用β1、β2受體阻斷藥。β1受體阻斷藥或具有內(nèi)在擬交感活性藥也應慎用。

　　2、心臟抑制和外周血管痙攣：心功能不全、竇性心動過緩、房室傳導阻滯和外周血管痙孿性疾病禁用。

　　3、反跳現(xiàn)象：長期治療后突然停藥，可引起病情惡化，可能是受體向上調(diào)節(jié)（β體數(shù)目增多）所致。