急性肺炎（Acuter Pneumonia）是小兒時期常見的疾病，重癥肺炎是嬰幼兒時期主要死亡原因之一，近年來采用中西醫(yī)結(jié)合治療，其病死率已有明顯下降。臨床常以病理、病原、病情及病程分類，嬰幼兒以急性支氣管肺炎為多見。本節(jié)主要闡述小兒支氣管肺炎。

　　一、病因

　　病原體 病毒是本病發(fā)生的主要病原體。以往，我國北方地區(qū)以腺病毒3、7型多見，且7型多致重癥肺炎；近來，腺病毒感染有下降趨勢，而合胞病毒上升至首位，其它如副流感病毒、流感病毒、輪狀病毒等感染的肺炎亦有報導(dǎo)。

　　引起支氣管肺炎的細(xì)菌很多，多繼發(fā)于病毒感染、亦有原發(fā)即為細(xì)菌感染者。常見的細(xì)菌有肺炎雙球菌、金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、大腸桿菌等，流感桿菌亦可致肺炎，其它細(xì)菌感染少見。

　　肺炎支原體肺炎多見于年長兒，而霉菌性肺炎多見于長期濫用抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素的嬰幼兒、營養(yǎng)不良患兒。

　?。ǘ┱T發(fā)因素

　　1.小兒呼吸道生理解剖因素 鼻咽、氣管及支氣管狹窄，粘液分泌少，纖毛運動差，肺組織分化不全、彈力纖維不發(fā)達(dá)，代償能力差，肺泡少而間質(zhì)發(fā)育旺盛，故含氣少血多，這些特點在嬰兒期表現(xiàn)更為突出。加之免疫功能尚未充分發(fā)育，因此，容易患?xì)夤芊窝住?/P>

　　2.疾病影響 機體本身的健康狀況，與肺炎的發(fā)生有密切的關(guān)系。特別是營養(yǎng)不良，佝僂病、貧血、先天性心臟病、腦發(fā)育不全等機體抵抗力、免疫力低下的情況下容易發(fā)病。

　　3.環(huán)境因素 如氣候驟變，居室通風(fēng)不良、空氣污濁等。

　　二、病理生理及發(fā)病機制

　?。ㄒ唬└腥局卸?可引起高熱、精神不振，食欲減退，以及其他器官系統(tǒng)的損害。

　　當(dāng)炎癥經(jīng)支氣管、細(xì)支氣管向下蔓延至肺泡，則形成肺炎。此時支氣管粘膜亦多有炎癥、水腫而使支氣管管腔變窄，肺泡壁因充血而增厚，肺光內(nèi)充滿炎性滲出物，從而妨礙了通氣，亦使氣體彌散阻力增加，小支氣管管腔分泌物的集聚，加上纖毛發(fā)育、活動能力差，清除分泌物能力弱等，使小氣管腔變得更為狹窄，甚至堵塞，致肺部發(fā)生阻塞性肺氣腫或局限性肺不張，進(jìn)一步加重了通氣和氣體彌散障礙，最后導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留，影響全身代謝過程和重要器官的功能。

　?。ǘ┑脱跹Y 當(dāng)空氣進(jìn)入肺泡及氧自肺泡彌散至血流發(fā)生障礙時，血液含氧量減少，動脈血氧分壓（PaO2）動脈血氧飽和度（SaO2）降低，S aO2低于85%，稱為低氧血癥，還原血紅蛋白>5.0g/dl（50G/L）時，出現(xiàn)紫紺。二氧化碳排出亦嚴(yán)重障礙，則易發(fā)生呼吸衰竭。

　　（三）心血管系統(tǒng) 低氧血癥及二氧化碳潴留可引起肺小動脈反射性收縮，使肺循環(huán)壓力增高，形成肺動脈高壓而使右心負(fù)荷加重。另外，病原體毒素可作用于心肌引起中毒性心肌炎。肺動脈高壓和中毒性心肌炎是心力衰竭的主要誘發(fā)因素。重癥肺炎可有微循環(huán)障礙，由于嚴(yán)重缺氧，酸中毒及病原體毒素等的作用，均可引起微小動脈痙攣，血液淤滯，血流速度減慢，動靜脈短路開放，血液與細(xì)胞間的物質(zhì)交換發(fā)生障礙，細(xì)胞缺氧，二氧化碳不能排出。至晚期毛細(xì)血管擴(kuò)張，血流速度減慢，動靜脈短路開放，血液與細(xì)胞間的物質(zhì)交換發(fā)生障礙，細(xì)胞缺氧，二氧化碳不能排出。至晚期毛細(xì)血管擴(kuò)張，血流停滯，血管中液體滲入組織間隙發(fā)生組織水腫，血液濃縮，有效血循環(huán)量減少，回心血量減少，心搏出量下降而出現(xiàn)休克，或使心力衰竭加重。微循環(huán)障礙還可引起休克。

　?。ㄋ模┥窠?jīng)系統(tǒng) 缺氧及二氧化碳潴留可使腦毛細(xì)血管擴(kuò)張，血腦屏障通透性增加，腦細(xì)胞代謝發(fā)生障礙。鈉泵失靈，不能排鈉保鉀，腦細(xì)胞內(nèi)水鈉潴留，引起腦水腫甚至腦疝，可使呼吸中樞受抑制，發(fā)生中樞性呼吸衰竭，加重肺炎。

　　（五）酸堿平衡失調(diào) 嚴(yán)重缺氧時，體內(nèi)需氧代謝發(fā)生障礙，酸性代謝產(chǎn)物增加。肺炎時由于患兒高熱、進(jìn)食少、饑餓及脫水等因素常可引起代謝性酸中毒，同時由于二氧化碳潴留還可發(fā)生呼吸性酸中毒。因此重癥肺炎常同時存在不同程度的代謝性和呼吸性酸中毒。

　?。┪改c道功能紊亂 低氧血癥及病原體毒素作用可致胃腸道功能紊亂，毛細(xì)血管通透性增加，引起消化道出血，甚至引起中毒性腸麻痹。

　　三、臨床表現(xiàn)

　　由于病原體、機體反應(yīng)不同，臨床表現(xiàn)輕重不等。

　?。ㄒ唬┹p型支氣管肺炎 起病可急可緩、一般先有上呼吸道感染癥狀，但也可驟然發(fā)病。

　　1.發(fā)熱 大多數(shù)較高，在39-40℃左右，不規(guī)則，熱型不定，多呈弛張熱型，嬰幼兒患佝僂病、營養(yǎng)不良者體溫可不高；新生兒患肺炎時，可出現(xiàn)體溫不升。

　　2.咳嗽是本病的早期癥狀，開始為頻繁的剌激性干咳，隨之咽喉部出現(xiàn)痰鳴音，咳嗽時可伴有嘔吐、嗆奶。

　　3.呼吸表淺增快，鼻扇，部份患兒口周、指甲輕度發(fā)紺。

　　4.肺部體征 早期不明顯，僅有呼吸音粗糙或呼吸音稍減低，數(shù)日后可聞及中、細(xì)濕羅音尤以細(xì)濕羅音為著，背部兩肺底及脊柱旁較密集、深吸氣末更為清楚，當(dāng)肺部病變大片融合時，可出現(xiàn)語顫增強，叩診濁音，聽診呼吸音減弱或有管型呼吸音等肺實變體征。

　　除呼吸道癥狀外，患兒可伴有精神萎靡，煩躁不安，食欲不振，哆嗦，腹瀉等全身癥狀。如治療及時得當(dāng)多在兩周內(nèi)恢復(fù)。

　　（二）重型肺炎 除輕癥肺炎之表現(xiàn)加重外，持續(xù)高熱全身中毒癥狀嚴(yán)重，且伴有其它臟器功能損害。

　　1.呼吸系統(tǒng)癥狀 患兒表現(xiàn)呼吸表淺、急促、每分鐘可達(dá)80次以上，鼻翼扇動明顯，呼吸時胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙及劍突下明顯凹陷，稱為三凹征，甚者形成點頭狀呼吸或呼氣呻吟，顏面部及四肢末端明顯紫紺，甚者面色蒼白或青灰。兩肺可聞及密集的細(xì)濕羅音。

　　2.循環(huán)系統(tǒng)癥狀 嬰兒肺炎時常伴有心功能不全。表現(xiàn)為：（1）呼吸困難突然加重、呼吸明顯增快，超過60次/分。不能以呼吸系統(tǒng)疾病解釋。（2）突然煩躁不安，面色蒼白或發(fā)紺、經(jīng)吸氧及鎮(zhèn)靜劑治療仍不能緩解。（3）心率突然加快，嬰兒160次/分以上，新生兒180次/分以上，不能用體溫增高及呼吸困難缺氧來解釋者。（4）心音低鈍或出現(xiàn)奔馬律、心臟擴(kuò)大等。（5）肝臟在短時間內(nèi)聲速增大1.5cm質(zhì)地柔軟。（6）肺部羅音突然增多，可有頸靜脈怒張，顏面四肢浮腫，尿少。

　　3.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（1）煩躁、嗜睡、凝視、斜視、眼球上竄。（2）昏睡，甚致昏迷、驚厥。（3）球結(jié)膜水腫。（4）瞳孔改變，對光反應(yīng)遲鈍或消失。（5）呼吸節(jié)律不整。（6）前囟門膨脹，有腦膜剌激征，腦脊液除壓力增高外，其他均正常稱為中毒性腦病，嚴(yán)重者顱壓更高，可出現(xiàn)腦疝。

　　4.消化系統(tǒng)癥狀 患兒食欲下降、嘔吐、腹瀉、腹脹，嚴(yán)重者嘔吐物為咖啡色或便血，腸鳴音消失，中毒性腸麻痹，以及中毒性肝炎。

　　5.可出現(xiàn)代謝性酸中毒，呼吸性酸中毒等，也可出現(xiàn)混合性酸中毒。此外尚可出現(xiàn)DIC等。

　　（三）幾種不同類型肺炎的臨床特點

　　1.新生兒肺炎

　　新生兒肺炎是新生兒多發(fā)病，是新生兒死亡的重要原因之一。

　　臨床特點因病因不同而異，吸入性肺炎表現(xiàn)不同程度的呼吸困難及青紫。感染性新生兒肺炎分宮內(nèi)感染和生后感染，以生后感染多見，一般癥狀為反應(yīng)差或易激惹，嗜睡或睡眠不安，拒奶或吃奶不好，發(fā)熱或體溫不升，面色蒼白或發(fā)灰，四肢涼或皮膚發(fā)花。呼吸系統(tǒng)癥狀常不明顯，可有咳嗽、口吐白沫、口周發(fā)紺，呼吸增快，病情嚴(yán)重者可有鼻扇、三凹征、點頭呼吸及呼氣呻吟，僅部份病兒肺部可聽到捻發(fā)音或細(xì)濕羅音，肺部叩診出現(xiàn)濁音區(qū)者應(yīng)考慮并發(fā)膿胸，突然紫紺或呼吸困難時可能氣胸發(fā)生。

　　新生兒肺炎雖有各種不同類型，治療原則和方法卻想仿。但其病情變化快，更須密切觀察。

　　2.金黃色葡萄球菌肺炎

　?。⊿taphylococcal aureus pneumonia）

　　為體內(nèi)局部金黃色葡萄球菌感染灶經(jīng)血液播散而致肺部感染。病理改變以廣泛出現(xiàn)血壞死多發(fā)性小膿腫為其特點。臨床表現(xiàn)比較嚴(yán)重，多見于1歲以內(nèi)小嬰兒，在呼吸道感染和皮膚感染后突然高熱不退，年長兒持續(xù)高熱，新生兒低熱或無熱甚至體溫不升。起病急、呼吸道癥狀出現(xiàn)早，肺炎進(jìn)展迅速、皮膚花紋，有麻疹樣、猩紅樣皮疹。嘔吐、腹瀉、腹脹如鼓。患兒煩躁嗜睡，嚴(yán)重者驚厥，休克。肺部體征出現(xiàn)亦早臨床癥狀與胸片所見可不一致。病初臨床癥狀很重，便X線征象很少，當(dāng)臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)時X線卻見有肺大泡出現(xiàn)；病變發(fā)展迅速，可在數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)肺膿腫、肺大泡、膿胸、膿氣胸；嚴(yán)重者縱隔積氣、皮下氣腫，支氣管胸膜瘺。

　　白細(xì)胞總數(shù)在20-30×109/L，中性粒細(xì)胞0.9，且有中毒顆粒，若白細(xì)胞總低于0.5×109/L，則予后不佳。

　　檢出金黃色葡萄球菌可作決定性診斷。從皮膚或組織膿腫穿剌液、血液及胸腔穿剌液培養(yǎng)可獲陽性結(jié)果，血培養(yǎng)應(yīng)在使用抗生素之前進(jìn)行，陽性率約為10-30%.治療：選擇有效抗生素，吸氧，支持療法對預(yù)后都很關(guān)鍵。并發(fā)肺氣腫，肺膿腫、膿胸、膿氣胸預(yù)后不佳。嬰兒易發(fā)生張力性氣胸或膿氣胸預(yù)后更嚴(yán)重。

　　3.腺病毒肺炎（Adenoviyus Pneumonia）

　　本病的臨床特點：病情重，恢復(fù)慢，病死率較高，但近年來，該病發(fā)病有下降趨勢。易發(fā)生在冬春季節(jié)，特別是冬季，常見于6個月-2歲的嬰幼兒。多數(shù)起病急，1-2日內(nèi)體溫升至39-40℃稽留不退，熱程較長，輕癥7-11日，重者10-20天才退至正常，少數(shù)可持續(xù)3-4周。發(fā)燒3-4天即出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：精神萎糜，嗜睡有時煩躁不安，嚴(yán)重者驚厥或昏迷，部分患兒頭后仰、頸強直，但腦脊液正常，無腦膜剌激征。呼吸系統(tǒng)癥狀，病初有結(jié)膜充血多為單側(cè)，咽部充血、扁桃腺腫大、頻繁咳嗽，3-6日才開始出現(xiàn)呼吸困難發(fā)紺，以后逐淅加重，出現(xiàn)鼻扇、三凹征，喘憋。初期肺部僅聽到呼吸音粗糙和干羅音，發(fā)病3-4天才出現(xiàn)濕羅音，叩診濁的部位呼吸音低，有時可聽到管性呼吸音，重癥病兒可有胸膜反應(yīng)或胸腔積液，面色蒼白較常見，重者面色發(fā)灰。心率160-180次/分，有時可達(dá)200次/分以上，心電圖表現(xiàn)心動過速，T，ST段改變，低電壓、少數(shù)出現(xiàn)1-2度房室傳導(dǎo)阻滯，偶有肺性P波，嚴(yán)重者出現(xiàn)心力衰竭。消化系統(tǒng)癥狀有食欲減退、嘔吐及輕度腹瀉。

　　X線檢查早期肺紋理增多，模糊，病程4-5日可出現(xiàn)大小不等片狀病灶，以兩肺下野和右上肺多見，病后6-11日病灶增多，分布較廣，互相融合，呈大片浸潤狀，但不局限于某葉，可有一側(cè)胸腔積液。

　　4.呼吸道合胞病毒肺炎（Respiratory Syncytial Virus Pneumonia）

　　本病多見于1歲以內(nèi)小兒，尤以6個月內(nèi)的小嬰兒更為常見，新生兒亦可發(fā)病。在我國近年來發(fā)病率明顯上升，已占小兒病毒性肺炎的第一位，尤以冬春季發(fā)病較高，可呈流行性。

　　其病理改變主要是以單核細(xì)胞為主的間質(zhì)浸潤，其中包括淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和巨噬細(xì)胞。肺泡內(nèi)充滿水腫液，可有肺透明膜形成。細(xì)支氣管被粘液、纖維素及壞死的上皮細(xì)胞啐悄堵塞，并引起肺氣腫、肺不張。

　　合胞病毒肺炎主要以陣發(fā)性喘憋和伴有兩肺廣泛的喘鳴音為臨床特點。一般在感染合胞病毒后，經(jīng)3～5日的潛伏期，即出現(xiàn)上呼吸道癥狀，如咳嗽、鼻塞等。發(fā)熱一般不高，甚至可不發(fā)熱，但部分病人可高熱。多數(shù)病例的熱程為4～10天，少數(shù)持續(xù)10日以上?；純?a href="http://m.cddzsc.cn/jibing/kesou/" target="_blank" title="咳嗽" class="hotLink">咳嗽、呼吸困難、鼻扇、發(fā)紺及三凹征明顯。并常有陣發(fā)性喘憋，發(fā)作時呼吸淺快，伴呼氣性呻吟和喘鳴，面色蒼白，額出汗。肺部叩診呈過清音，聽診呼吸音減弱，有彌散的喘鳴音及中、細(xì)濕羅音。肝脾常因肺氣腫而被推向肋緣下。由于喘引起PaO2、SaO2降低及PaCO2上升，而發(fā)生呼吸性酸中毒，重癥可并發(fā)呼吸衰竭及心力衰竭，甚至窒息死亡，尤在先天性心臟病患兒病死率高。

　　X線檢查主要示間質(zhì)性肺炎、肺氣腫及肺泡病變，多為小點片狀陰影，少數(shù)呈塊狀陰影，可融合，邊緣模糊不清。肺野外帶透明度增高，可伴局部肺不張或局限性肺氣腫。

　　呼吸道合胞病毒可引起肺炎，亦可引起毛細(xì)支氣管炎，二者鑒別較困難。

　　5.支原體肺炎

　　本病主要病原體為肺炎支原體，通過飛沫傳播，偉染源為患者及恢復(fù)期帶菌者。全年皆有發(fā)病，寒冷季節(jié)較多。發(fā)病年齡多在5-9歲，其次為10-14歲。

　　臨床表現(xiàn) 潛伏期2-3周，臨床表現(xiàn)多種多樣，一般起病不甚急，體溫在37.5-41℃可為持續(xù)熱或弛張熱，或僅有低熱、甚至不熱，持久的陣發(fā)性劇烈咳嗽為突出表現(xiàn)。吐粘液性痰，少數(shù)病人痰中帶少量血絲，部份病兒伴廣泛性胸痛。常有畏寒、頭痛、厭食等。一般不伴呼吸困難，但嬰幼兒可表現(xiàn)為毛細(xì)支氣管炎征象。胸部體征不明顯，X線表現(xiàn)與體征不相稱。肺部陰影可呈片狀、云霧狀、網(wǎng)狀，粟粒狀或間質(zhì)性浸潤。20%患兒有少量的胸腔積液，短暫的肺不張、肺氣腫。病程3-4周，吸收緩慢，有長達(dá)數(shù)月至一年者，甚至留下肺功能減退，常有復(fù)發(fā)，血冷凝集試驗等有助病原診斷。紅霉素，四環(huán)素治療有效。

　　四、診斷

　　支氣管肺炎依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和X線檢查，診斷不難。重要的是應(yīng)進(jìn)一步作出病情（輕、重型）和病原學(xué)診斷、以指導(dǎo)正確有效的治療。

　?。ㄒ唬┐_定肺炎的診斷

　　主要依據(jù)咳嗽、發(fā)熱、氣促、肺部細(xì)濕羅音等臨床表現(xiàn)，再結(jié)合胸部X線片可明確肺炎的診斷。

　?。ǘ┐_定肺炎的病情

　　及時、明確地作出病情診斷，對降低小兒肺炎病率、減少后遺癥，有極其重要的臨床意義。其關(guān)鍵在于仔細(xì)地詢問病史，認(rèn)真收集和分析全身各個系統(tǒng)的檢查資料，包括選作一些必要的實驗室檢查，判斷是否并發(fā)臟器功能的損害或衰竭。輕型和重型肺炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)是：

　　1.輕型 以呼吸系統(tǒng)癥狀為主，無呼吸衰竭及其它臟器或系統(tǒng)功能的明顯損害或衰竭。

　　2.重型 除呼吸系統(tǒng)癥狀之外，并發(fā)心力衰竭、呼吸衰竭、彌漫性血管內(nèi)凝血、超高熱或體溫不升、中毒性腦病和中毒性腸麻痹以及肝腎功能損害之一者，先天性心臟病患兒、營養(yǎng)不良兒、新生兒等患肺炎時，均屬重癥。

　?。ㄈ┎≡瓕W(xué)診斷

　　1.在缺乏實驗診斷手段的情況下，主要根據(jù)臨床表現(xiàn)、體征，X線改變，有無并發(fā)癥及對治療的反應(yīng)等進(jìn)行綜保性分析，對肺炎的病原學(xué)作出估計。下列檢查對于鑒別細(xì)菌性或病毒性感染可有一定的參考意義。

　?。?）白細(xì)胞檢查：細(xì)胞性肺炎時，白細(xì)胞總數(shù)增高，約為15～20×109/L.中性粒細(xì)胞增高可有核左移及胞漿內(nèi)中毒顆粒，堿性磷酸酶活性測定陽性率及積分均增高，積分多達(dá)200以上。但重癥金黃色葡萄球菌肺炎和流感桿菌肺炎，有時白細(xì)胞總數(shù)反而減低。病毒性肺炎的白細(xì)胞數(shù)正?；驕p少，淋巴數(shù)比例增加，中性粒細(xì)胞數(shù)無增高，堿性磷酸酶活性積分低于60.

　　（2）C反應(yīng)蛋白試驗（CRP）：近年來改用火箭電泳法檢測血清CRP濃度，正常值為<10000μg/L，在細(xì)菌性感染、敗血癥等此值上升，升高與感染的嚴(yán)重程度呈正比。當(dāng)治療有效時下降，治療無效時繼續(xù)上升。病毒及支原體感染時不增高。本法對細(xì)菌性及排除病毒性或支原體肺炎有價值，在區(qū)別新生兒病毒或細(xì)菌性肺炎時有幫助。

　　2．實驗室病原學(xué)檢查

　?。?）細(xì)胞病原學(xué)檢查：至今仍困難。咽拭子細(xì)菌培養(yǎng)不能代表肺炎的致病因。喉頭負(fù)壓吸痰定量細(xì)菌培養(yǎng)，對肺炎病原學(xué)夜診斷有一定意義，并可根據(jù)藥敏試驗選用抗生素。目前國內(nèi)外正在致力研究細(xì)菌的快速診斷，已有人用對流免疫電泳法、ELISA法快速診斷肺炎鏈球菌、β-溶血性鏈球菌及嗜血性流感桿菌等感染，并可與帶菌者區(qū)別。

　?。?）病毒病原學(xué)檢查

　　傳統(tǒng)的診斷方法是從鼻咽分泌物或其它標(biāo)本中分離病毒及檢測雙份血清特異性抗體，僅能作回顧性診斷。近年國內(nèi)外研究呼吸道病毒感染的快速診斷方法已取得較大進(jìn)展，國內(nèi)已研制出腺病毒、合胞病毒、流感病毒、副流感病毒等檢測試劑盒，可用間接免疫熒光法、A-PAAP法、ELISA法等直接檢測鼻咽分泌物中病毒抗原或檢測急性期血清中特異性IgM，取得了較好的結(jié)果，并可在數(shù)小時內(nèi)報告檢測結(jié)果，具有快速、敏感、特異的特點，尤其是A-PAAP和ELISA法僅需1臺普通顯微鏡或1臺ELISA儀，易在基層醫(yī)院普及推廣。

　　五、鑒別診斷

　　1、支氣管炎 全身癥狀較輕，一般無呼吸困難及缺氧癥狀，肺部可聞及干羅音及中粗濕羅音，不固定，常隨咳嗽或體位的改變而消失。

　　2、急性粟粒型肺結(jié)核患兒發(fā)病急驟者常伴有高熱、寒戰(zhàn)，全身不適、氣促、發(fā)紺等全身中毒癥狀，酷似支氣管炎，但肺部往往無明顯體征，或有細(xì)濕羅音，散布于兩肺，多在吸氣末發(fā)現(xiàn)。X線表現(xiàn)也與支氣管肺炎有相似之處。根據(jù)結(jié)核接觸史，臨床癥狀、結(jié)核菌素試驗陽性、血沉增快、痰或洗胃液檢到結(jié)核菌及X線的追蹤觀察的特點即可鑒別。

　　3、干酪性肺炎 這種病變大多在虛弱或抵抗力低下的患兒中產(chǎn)生，X線顯示在一個肺段以至一葉肺的大部顯示致密的實變，輪廓較模糊，通?？梢姷捷^為透亮的液化區(qū)域，甚至透光的空洞。結(jié)合病史、結(jié)核菌素試驗等，易與支氣管肺炎鑒別。

　　4、支氣管異物 有異物吸入史，或有嗆咳史。臨床輕、重不一，病程長短不等。病程遷延有繼發(fā)感染者可反復(fù)發(fā)燒、咳嗽、肺部可聞及濕羅音與肺炎相似，有時聽診聞及氣管拍擊音可有助于診斷，但確診靠纖維支氣客鏡檢。

　　5、毛細(xì)支氣管炎 與急性肺炎很相0似，但本病以喘憋為主。兩肺可聞廣泛的哮鳴音及細(xì)濕羅音。重病患兒缺氧明顯，X線僅顯示兩肺透光度增強，膈肌下降，呈一過性肺氣腫改變，少數(shù)病兒有少許斑點狀陰影。

　　六、治療

　　本病宜采取合理的綜合措施。積極控制感染，保持呼吸道通暢、糾正缺氧，防治并發(fā)癥，增強機體抵抗力以促進(jìn)康復(fù)。

　　（一）一般護(hù)理及支持療法 室溫應(yīng)保持在20℃左右為宜，相對濕度55-65%，以防呼吸道分泌物變干，不易咳出。冬季要定時開窗換氣，每次30分鐘，每天3次，避免對流風(fēng)，注意休息，執(zhí)行嚴(yán)格的呼吸道隔離制度，防止交叉感染。密切觀察病情變化，及時給予相應(yīng)的處理。對面色青灰，口周紫紺煩躁或嗜睡的患兒，應(yīng)注意心音、心率變化，觀察有無心肌炎發(fā)生，對吃奶、哭鬧后青紫加重，吸氧后仍不能緩解，應(yīng)及時查明原因，給予處理。

　　2、注意營養(yǎng)及水份供應(yīng)；應(yīng)盡量母乳喂養(yǎng)，若人工喂養(yǎng)可根據(jù)其消化功能及病情決定奶量及濃度，如有腹瀉者給予脫脂奶，對幼兒或兒童宜供應(yīng)清淡、易消化、富有多種維生素的飲食，恢復(fù)期病兒應(yīng)給營養(yǎng)豐富，高熱量食物。對危重病兒不能進(jìn)食者，給靜脈輸液補充熱量和水份，液量每日60-80ml/kg為宜，必要時輸注全血液或血漿。同時患有佝僂病者宜注維生素D3治療。

　　3、保持呼吸道通暢應(yīng)及時清除鼻痂，鼻腔分泌物和呼吸道痰液。改善通氣功能，增加肺泡通氣量，糾正缺氧，減輕CO2潴留。痰多稀薄者，可以反復(fù)翻身拍背以利于痰液排出。也可口服祛痰藥物氯化銨合劑：1ml/歲，一日3次。痰粘稠不易咳出者，可吸痰或用超聲霧化吸入，液體配方為生理鹽水或蒸餾水30ml，慶大霉素2萬U，a——糜蛋白酶5mg，地賽米松1mg，每次吸入10-15分，每日2-3次。

　　（二）抗感染藥物的應(yīng)用 根據(jù)年齡、病情輕重，以往用藥情況，參考藥物敏感試驗、選擇適當(dāng)?shù)目垢腥舅幬铩?/P>

　　1、抗生素的選擇

　?。?）肺部革蘭氏陽性球菌感染：肺炎鏈球菌肺炎，青霉素仍為首選。一般用大劑量青霉素靜滴，對青霉素過敏者改滴紅霉素。葡萄球菌肺炎，首先耐酶（β-內(nèi)酰胺酶）藥物，如新的青霉素II，先鋒霉素I或頭孢菌素三代靜滴，療程3-6周，過早停藥容易復(fù)發(fā)。厭氧菌肺炎用氟哌嗪青霉素及滅滴靈有效。

　　（2）肺部革蘭氏陰性桿菌感染，一般可用氨芐青霉素或氨基糖甙類抗生素。綠膿桿菌肺炎可用復(fù)達(dá)欣、菌必治等。

　?。?）支原體肺炎 多采用紅霉素，療程2周為宜。

　?。?）對于細(xì)菌不明確的肺炎，應(yīng)根據(jù)病情選擇廣譜抗生素，聯(lián)合用藥（其中一種應(yīng)偏重于革蘭氏陰性菌藥物）。待細(xì)菌明確再酌情更換相應(yīng)敏感的抗生素。對重病肺炎生素治療，應(yīng)以靜注或靜滴為主。

　　2、抗病毒藥物的應(yīng)用

　　干擾素：5歲以下10萬U，1/日肌注；5歲以上20萬U，1/日，肌注，2-3天為一療程。也有用干擾素滴鼻（1萬U/ml，每側(cè)鼻孔1-2滴15-30一次，熱退后3-4次/日），超聲霧化吸入。

　　三氮唑核苷 超聲霧化是主要給藥途徑，劑量：2歲以下10mg，2歲以上20-30 mg溶于30 m1蒸餾水中霧化完為止，每日2次，連續(xù)5-7天，也可用0.5%的溶液1-2小時滴鼻一次。

　?。ㄈ┭鯕獐煼ǎ?/P>

　　臨床常用的給氧方法有：①淺鼻導(dǎo)管或鼻塞法：將導(dǎo)管頭放入鼻前庭，膠布固定，方法簡單，比較安全是常用的給氧方法。新生兒，嬰幼兒的氧流量為0．5-1升/分。②漏斗法：整個漏斗扣在鼻子上面，邊緣距面部皮膚稍有距離，嬰幼兒又不易固定、氧氣大部份被流掉，吸入不多，效果不佳，但對極度煩躁不安、不能接受鼻導(dǎo)管法患兒，此法可取。③頭罩法：用硬塑料頭罩，氧流量3-5升/分。最好通過霧化器。頭罩大小約40×40×40（cm）小的易有CO2存留。④口罩霧化給氧：通過霧化器口罩給氧，小兒流量3-5升/min，氧深度40-60%，因為氧通過霧化器，部分霧粕可過到細(xì)支氣管，高濕度可以防止氧氣干燥，稀釋痰液使其易于咯出，有利于保持呼吸道通暢。⑤正壓給氧法：危重病兒當(dāng)發(fā)生呼吸衷竭時要予器械呼吸正壓給氧，根據(jù)患兒的不同情況分別給予持續(xù)正壓給氧（CPAP），間歇正壓給氧（IPPB）或呼吸終末正壓給氧（PEEP）等也可采用高頻通氣法。

　　高濃度（>60%）長時間給氧可損害腦、心、肺、腎等，在肺部可引起肺泡間質(zhì)水腫，肺泡上皮增生，肺透明膜形成、肺出血等；引起早產(chǎn)兒、新生兒眼晶體后纖維增生癥，影響視力，吸氧時應(yīng)注意防止氧中毒。

　　（四）對癥治療

　　1、退熱與鎮(zhèn)靜：一般先用物理降溫，如枕部冷敷、溫水擦浴，若體溫不下降可給藥物，APC每次5-10mg/kg，對個別病例可用氯丙嗪與異丙嗪靜注或肌注，使體濕維持在38℃以下?；純杭茨馨察o入睡。如有驚厥，立即給予10%水合氯醛每次60mg/kg灌腸，如無效改用安定0.3 mg/kg/次肌注或靜注。

　　2、祛痰止咳平喘：一般痰稠不易咯出，可口服少兒氯化胺合劑，每次1m1/歲，一日3次，必嗽平每日0.7 mg/kg，分三次服。痰稠咳嗽劇烈可采用超聲霧化吸入，喘甚口服咳喘寧1m1/歲，一日三次，亦可口服，亦可口服654-2每日0.5mg/kg，每12小時1次，咳劇可肌注維生素K1每次1 mg/kg，肌注或靜椎。

　?。ㄎ澹┲匾K器損害的處理。

　　1、心衰的治療：除吸氧、祛痰止咳和使用鎮(zhèn)靜劑外應(yīng)給予強心甙類藥，必要時加用利尿劑。應(yīng)用的洋地黃制劑有：①毒毛旋花子甙K：洋地黃化量為0.007-0.01 mg/kg，加入25%葡萄糖20m1內(nèi)緩慢靜脈注射，根據(jù)病情6-8小時后可重復(fù)使用半量，直至心力衰竭糾正。②西地蘭：洋地化量2歲以內(nèi)的0．03-0．04 mg/kg，2歲以上0.02-0.03mg/kg，首次用化量的1/2.余量分2次，每12小時一次加入葡萄糖內(nèi)緩慢靜脈注射。③地高辛：口服地高辛化量：2歲以內(nèi)0.04～0.05mg/kg，2歲以上為0.03～0.04mg/kg，首次也用量的1/2.余量分為2份，每6～8小時一次。維持量為化量的1/4，可分為2次口服。靜脈用藥劑量按口服劑量的3/4計算。勿與鈣劑同時應(yīng)用。

　　在應(yīng)用洋地黃制劑糾正心衰時，可加用酚妥拉明。酚妥拉明的主要作用是降低小動脈的阻力，擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)，可減輕心臟前后負(fù)荷，改善心功能，減輕肺動脈高壓，肺瘀血及肺水腫；增加腎小球濾過率及血流量，保護(hù)腎臟，劑量為05-1mg/kg/次，加入葡萄糖20ml，10-15分鐘內(nèi)靜脈注射或加入墨菲氏小管內(nèi)滴入。根據(jù)病情2-6小時重復(fù)一次。此藥還可改善胃腸道微循環(huán)、增強腸蠕動，治療腹脹效果較好，缺點是使心率加快，突然出現(xiàn)低血壓、故需密切觀察。

　　對小兒急性心衰特別伴有肺水腫者，近年來多采用強效利尿藥配合洋地黃制劑治療。常用速尿按1mg/kg/次，2小時后，必要時可重復(fù)一次。

　　2、肺炎合并呼吸衰竭的治療：關(guān)鍵在于治療原發(fā)病和誘發(fā)因素（如中毒、肺水腫等），重點在于改善呼吸道功能，提高PaO2及SO2，改善通氣降低PaCO2.

　　呼吸興奮劑是綜合治療措施之一，不能過分依靠，因為療效不持久。常用的藥物有山梗茶堿、可拉明，野靛堿及戊四氮等或用呼吸三聯(lián)劑山梗茶堿3mg，回蘇林8mg，可拉明0.75g或利他林10mg加于10%葡萄糖液250ml中靜脈滴入，應(yīng)用時宜密切觀察病情變化防止過量導(dǎo)致驚厥。腦水腫的處理見下節(jié)。

　　3、中毒性腦病的治療

　　首先保持呼吸道通暢，改善通氣，供氧。有呼吸道梗阻或呼吸衷竭時及早做氣管切開和使用呼吸機。

　　減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓：①甘露醇：劑量每次1-2g/kg，于15-30分內(nèi)靜推或快速滴入，每4-8小時一次，有腦疝者首次劑量2g/kg靜推，1-2小時后再重復(fù)一次，病情緩解后，逐漸延長時間直至停藥。久用可致血尿，最好在使用強心劑和利尿劑后，等排尿增多，心功能好轉(zhuǎn)，才能使用脫水劑。②利尿劑：由于利尿而使全身脫水，對降低顱內(nèi)壓有一定效果。常用速尿，用量用法見前。在脫水療法過程中，必須嚴(yán)格記錄出入量，掌握量出為入、既補又脫的原則，最好使患兒保持輕度脫水狀態(tài)。③血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用血管擴(kuò)張劑緩解腦血管痙攣，改善腦微循環(huán)，從而減輕腦水腫并保證高滲性脫水劑能夠達(dá)到腦組織而發(fā)揮作用。常用藥有：A、654-2：劑量1-2mg/kg10-15分一次，穩(wěn)定后改為0.5-1mg/kg，2-4小時一次，靜推。B、東莨菪堿：0.02-0.04mg/kg每30分一次，加入5%葡萄糖10-20m1中靜脈推注。面部轉(zhuǎn)紅、呼吸改善，適當(dāng)延長間隔時間或或減少滴速。一般用藥1-2小時顱內(nèi)壓改善。呼吸道分泌物及肺部羅音相繼減少，亦可用酚妥拉明、地塞米松能減少血管與血腦屏障的通透性，增加腎血流量，抑制腦垂體后葉分泌抗利尿激素、有利尿作用，防治腦水腫。地塞米松常用量0.15-0.25mg/kg，每6小時一次靜脈注射，2-3天后逐漸減量或停藥。藥效顯示較慢，但作用持久，無反跳現(xiàn)象。④促進(jìn)腦細(xì)胞恢復(fù)的藥物常用者有三磷酸腺苷（ATP）、輔酶A、細(xì)胞色素C、谷氨酸、γ-氨酪酸、氯酯醒、克腦迷以及維生素B1維生素B6等。胞二磷膽堿對改善意識，調(diào)整腦血管張力和促進(jìn)病人蘇醒，有良好作用。

　　4、中毒性腸麻痹的治療

　　重癥肺炎易致腹脹，多見于嬰幼兒。宜先用稀釋皂（2%）灌腸后保留導(dǎo)管排氣，不見效時可用新斯的明，嬰幼兒每次0.03-0.04mg/kg，肌肉或皮下注射，對有喘息者不用。同時進(jìn)行松節(jié)油敷腹部，注射后15-20分鐘放置肛管排氣，一日可用3-4次。過度腹脹者采用胃腸減壓抽出胃腸內(nèi)容物及氣體。對低血鉀所致的腹脹，可口服10%氯化鉀溶液0.5mg/kg，每日3-4次。近年來酚妥拉明治療腹脹效果較好，其用量同前。

　　（六）腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用

　　一般肺炎不需要使用腎上腺皮質(zhì)激素。對重癥肺炎伴有高熱，中毒性腦病、休克或喘憋嚴(yán)重，胸膜滲出等癥狀病例，在應(yīng)用足量有效抗生素的同時，可短期加用腎上腺皮質(zhì)激素，應(yīng)注意其應(yīng)激性胃腸出血和降低機體抗菌能力等付作用。氫化考的松每日5-10mg/kg，靜脈滴注或地塞米松每日0.25-0.5mg/kg，靜脈滴注，或強的松每日5mg/kg口服。一般應(yīng)用3-5日，癥狀改善即可停藥。

　?。ㄆ撸┎l(fā)癥的處理。

　　合并肺膿腫的患兒控制感染很重要，根據(jù)痰、膿或血培養(yǎng)選用抗生素、輸血及血漿以支持，對呼吸困難者應(yīng)吸氧。痰液太稠時可口服或注射胰蛋白酸使之稀釋，并體位引流，年長兒排膿不暢時可酌情應(yīng)用支氣管鏡吸引。膿胸、膿氣胸若膿、氣量較少可反復(fù)多次穿剌，量多應(yīng)及時作胸腔閉式引流排膿、放氣。肺大泡破裂后及時抽氣。

　?。ò耍┪锢懑煼ǚ窝谆謴?fù)期如肺部羅音持續(xù)不消，可用超短波等方法以促進(jìn)炎癥的吸收，但合并心力衰竭者禁用。

　　[附] 1呼吸衰竭判定標(biāo)準(zhǔn)：

　?。?）輕型呼衰：①口唇、指、趾末稍出現(xiàn)紫紺、雖經(jīng)吸氧及糾正呼衰后，紫紺仍無改善。②呼吸頻率加快（按年齡不同，一般在40-80次/分以上）。③心率增加。④煩躁不安或神志淡漠、嗜睡。⑤PaO2<8.0kPa，PaCO2>6.67-8.66kPa（2）重型呼衰：①全身明顯紫紺，可有櫻紅唇、四肢溫暖及結(jié)膜充血水腫。②有呼吸節(jié)律改變，如呼吸節(jié)律不規(guī)則，呼吸表淺，點頭呼吸（嘆息樣呼吸），抽泣樣呼吸（雙吸氣）。③可有抽搐，昏迷等，當(dāng)有腦水腫及腦疝時，則有瞳孔改變（可表現(xiàn)為瞳孔大小不等光反應(yīng)遲鈍或消失）；少數(shù)可見視神經(jīng)乳頭水腫或出現(xiàn)肢體強直外翻。④PaO2<50mmHg，PaCO2>12.0kPa以上。

　　2、反復(fù)呼吸道感染

　　反復(fù)性呼吸道感染（Recunent reepiratoug infectine）是指一年中反復(fù)患上呼吸道感染5-7次以上或支氣管炎、肺炎2-3次以上。在嬰幼兒時期的發(fā)病率較高。近年來引起了廣大兒科醫(yī)師的重視。

　?。?）發(fā)生原因可能與下列因素有關(guān)：

　　①原發(fā)性或繼發(fā)性免疫缺陷癥。②微量元素缺乏，如鋅缺乏或不足時，兒童胸腺、脾臟萎縮，T細(xì)胞數(shù)量明顯減少。鐵、鎂、鈣、磷不足時，可直接影響巨噬細(xì)胞的吞噬及殺菌力，并削弱呼吸道纖毛上皮細(xì)胞消除病原及過敏顆粒的能力。③先天性畸形，如先天纖毛功能異常征、先天性會厭吞噬功能不全癥、先天性肺發(fā)育不良、先性肺囊腫等。④慢性病灶，如慢性扁桃體反復(fù)發(fā)作，支氣管擴(kuò)張病等。⑤其它：如營養(yǎng)不良，蛋白質(zhì)異常丟失，包括腎病、蛋白質(zhì)丟失性腸病、皮膚損傷等。

　?。?）臨床表現(xiàn)及診斷

　　一年四季均可發(fā)病，冬春季為著，發(fā)熱可有可無，有反復(fù)上呼吸道感染、支氣管炎肺炎等癥狀和體征。

　　按1987年成都會議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)見表4-8

表4-8反復(fù)呼吸道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　注：①上感第一次距第二次至少7日以上。

　?、谌羯细写螖?shù)不夠可加下呼吸道感染次數(shù)，反之則不成立，需觀察一年。

　　（3）治療：

　　一般措施：應(yīng)設(shè)立兒科呼吸道?？崎T診，集中管理，以期獲得合理和及時的治療。

　　免疫功能低下者，可于增強免疫療法。

　　丙種球蛋白，適用于低丙種球蛋白血癥病兒，常用劑量25mg/kg，1/2～1月一次，肌肉注射。

　　血漿療法 可供給免疫球蛋白、補體、調(diào)理素等，10ml/kg，每月一次靜脈注射。

　　轉(zhuǎn)移因子 每次2 ml，皮下注射。注射于上臂內(nèi)側(cè)。每周一次，3個月為一療程。

　　胸腺肽 每次2-3 mg，每周3次采用皮下注射于上臂內(nèi)側(cè)。3～6個月為一療程。

　　左旋咪唑，每日1-1.5mg/kg，分3次口服，連服2天/周，三個月為一療程。

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　　在鋅缺乏可用硫酸或葡萄糖酸鋅制劑，每天5mg/kg，兩周為一療程，一般應(yīng)用2-3個療程。其它如鐵、鎂、鈣、磷缺乏時，按常規(guī)治療量治療。