概述

　　膿胸（empyema）也稱化膿性胸膜炎，是指致病菌進(jìn)入胸腔引起感染炎性滲出，造成胸腔炎性或膿性積液。是感染性胸膜炎的一種嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)。膿胸根據(jù)起病的緩急分為急性和慢性膿胸著（3個(gè)月以上不愈的膿胸）；按病變累及的范圍分為局限性（包裹性、多房性等）膿胸和全膿胸；根據(jù)感染的病原體分為化膿菌、結(jié)核菌、真菌及阿米巴膿胸。

　　病因和發(fā)病機(jī)制
    膿胸主要是繼發(fā)性感染，致病菌往往來(lái)自胸腔內(nèi)臟器，如肺、食管等，絕大多數(shù)來(lái)自肺病。常見的致病菌有肺炎雙球菌、鏈菌、金黃色葡萄球菌。小兒以金黃色葡萄球菌性膿胸為多見。其他常見的致病菌還有革蘭陰性桿菌如大腸桿菌、變形桿菌、產(chǎn)氣桿菌及沙門菌屬等。偶可見并殖吸蟲、放線菌、阿米巴、結(jié)核桿菌和真菌。感染途徑包括：

　　1、直接播散肺部感染病灶如肺炎直接侵犯胸膜或病灶破潰病菌直接進(jìn)入胸腔，可產(chǎn)生急性膿胸。肺膿腫破潰往往產(chǎn)生膿氣胸，甚至產(chǎn)生張力性膿氣胸，可形成支氣管胸膜瘺，而成為混合性感染。若有厭氧菌感染則形成腐敗性膿胸，膿液含有壞死組織，并有惡臭氣味。

　　食管、氣管、支氣管和肺手術(shù)均為污染手術(shù)，并非無(wú)菌手術(shù)，如術(shù)后抗生素使用不當(dāng)，仍可能發(fā)生感染，而形成膿胸，如果術(shù)后發(fā)生食管吻合口瘺或支氣管殘端瘺，則更容易發(fā)生膿胸。

　　肺大泡破裂引起的自發(fā)性氣胸多數(shù)并無(wú)感染，但在治療過(guò)程中，如反復(fù)胸腔穿刺或長(zhǎng)期閉式引流，則可能發(fā)生繼發(fā)感染形成膿胸。

　　胸部外傷時(shí)致病菌，甚至一些異物如衣物碎片、骨片、彈頭、刀尖等被帶入胸腔，并殘留在胸腔內(nèi)，則很容易形成膿胸。如果外傷造成胸壁開放性傷口，或者損傷食管、支氣管、肺等，使胸腔與外界相通，也會(huì)形成膿胸。

　　2、經(jīng)淋巴途徑肝膿腫、膈下膿腫、腎周圍膿腫、縱隔膿腫、化膿性心包炎等，通過(guò)淋巴管侵犯胸膜腔。

　　3、血源性播散敗血癥或膿毒血癥時(shí)，致病菌經(jīng)血液循環(huán)進(jìn)入胸膜腔，而形成化膿性病灶，導(dǎo)致膿胸，尤其是嬰幼兒和年老體弱的患者，膿胸往往是全身感染的一部分，病情較重，預(yù)后不佳。

　　病理改變
    感染侵犯胸膜后，引起組織炎性改變，臟壁兩層胸膜充血、水腫，失去胸膜的光澤和潤(rùn)滑性，滲出稀薄、澄清的漿液。滲出液中含有白細(xì)胞及纖維蛋白，但細(xì)胞成分較少，這時(shí)屬滲出期。如在此時(shí)給予有效的治療，及時(shí)排出積液，肺可以充分復(fù)張，對(duì)肺功能影響不大。

　　如果在滲出期未得到及時(shí)有效的治療炎癥繼續(xù)逐漸發(fā)展，滲液、纖維蛋白及中性粒細(xì)胞甚至膿細(xì)胞逐漸增多，積液由澄清轉(zhuǎn)為混淆，進(jìn)一步成為膿性，纖維蛋白沉積在臟壁兩層胸膜表面，成為纖維素膜，此時(shí)屬纖維化膿期。纖維素膜質(zhì)軟而脆，逐漸機(jī)化韌性增強(qiáng)，形成胸膜粘連，使膿胸趨向局限化，即形成局限性或包裹性膿胸，肺組織的膨脹受到限制，但對(duì)呼吸循環(huán)的影響相對(duì)較小。局限性或包裹性膿胸可發(fā)生在肺葉間、肺底和膈肌上方、胸腔后外側(cè)以及縱隔面等處。如果感染未得到控制，繼續(xù)發(fā)展，范圍擴(kuò)大而波及整個(gè)胸腔，就形成全膿胸。積液壓迫肺組織使其萎陷，并將縱隔推向健側(cè)，造成呼吸循環(huán)障礙，如果合并支氣管胸膜瘺或食管胸膜瘺，則形成膿氣胸，對(duì)呼吸循環(huán)的影響更大。

　　不同的致病菌產(chǎn)生不同性狀的膿液，肺炎雙球菌性膿胸的膿液多為黃色或黃綠色，較粘稠，含有大量纖維素，較易形成粘連。溶血性鏈球菌性膿胸的膿液為淡黃色較稀薄，纖維素少，胸膜粘連輕，不易局限。金黃色葡萄球菌性膿胸的膿液黃色稠厚的液體，有時(shí)呈糊狀，纖維素多，粘連出現(xiàn)快而重，常形成多房性膿腔。綠膿桿菌性膿胸的膿液為綠色。大腸桿菌性、糞產(chǎn)堿桿菌性膿胸的膿液稀薄常有糞臭味，組織壞死嚴(yán)重，不易局限常形成全膿胸。厭氧性鏈球菌、梭狀桿菌、螺旋體性腐敗性膿胸的膿液常具有強(qiáng)烈的腐敗惡臭味。產(chǎn)氣性細(xì)菌性膿胸，常形成膿氣胸。

　　急性膿胸經(jīng)過(guò)有效抗生素的治療并及時(shí)排出膿液，炎癥可逐漸消退，僅在胸膜腔內(nèi)殘留一定的粘連和胸膜肥厚。如果未得到及時(shí)有效的治療，急性膿胸逐漸轉(zhuǎn)為慢性膿胸，膿液中的纖維素大量沉積在胸膜上，胸膜中的毛細(xì)血管及纖維母細(xì)胞向纖維素內(nèi)生長(zhǎng)，成為肉芽組織，機(jī)化成為較厚的、致密包膜，即胸膜纖維板，此時(shí)屬機(jī)化期。廣泛、堅(jiān)硬的胸膜纖維板包裹肺組織，并嚴(yán)重限制胸廓的運(yùn)動(dòng)，使胸廓內(nèi)陷，縱隔移位，呼吸功能嚴(yán)重減退。

　　臨床表現(xiàn)

　　一、癥狀急性膿胸有明顯的中毒癥狀，如寒戰(zhàn)、高熱、脈快、呼吸急促、多汗、胸痛、食欲不振、全身乏力等，積膿較多者還有胸悶、咳嗽、咳痰癥狀。

　　二、體征患者常呈急性病容，不能平臥或改變體位時(shí)咳嗽，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)發(fā)紺?；紓?cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，肋間隙飽滿、增寬，叩患側(cè)呈實(shí)音并有叩擊痛，如為左側(cè)積液心濁音界不清、如為右側(cè)積液則肺肝界不清，縱隔心臟向健側(cè)移位，氣管偏向健側(cè)，聽診患側(cè)呼吸音減弱或消失或呈管性呼吸音，語(yǔ)顫減弱。

　　局限性包裹性膿胸的陽(yáng)性體癥多不典型，僅在病變局部有某些陽(yáng)性體癥，不易發(fā)現(xiàn)。

　　實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　一、X線檢查患側(cè)積液所致的致密陰影，多表現(xiàn)為多房性或包裹性積液，縱隔向健側(cè)移位。如膿液在下胸部，可見一由外上向內(nèi)下的斜行弧線形陰影。伴氣管-胸膜瘺或產(chǎn)氣菌感染時(shí)可見液平面。伴胸膜肥厚粘連時(shí)患側(cè)胸廓體積縮小、肋間隙變窄、橫膈抬高，后期還可見胸膜鈣化。

　　二、B超在早期還沒(méi)有纖維素沉著形成胸膜肥厚時(shí)，液體內(nèi)沒(méi)有沉渣，液性暗區(qū)清亮，其內(nèi)沒(méi)有光點(diǎn)。當(dāng)有大量積液時(shí)，肺組織受壓，肺內(nèi)氣體被吸收，超聲可見到在大片液性暗區(qū)內(nèi)有一個(gè)三角形的致密影，且隨呼吸浮動(dòng)。當(dāng)探頭靠近橫膈時(shí)，可見到圓弧形光帶的膈影，后者與胸壁形成一楔形夾角，即肋膈角。

　　三、胸腔積液檢查早期與滲出性胸膜炎相似，但WBC可達(dá)10×10 9-15×10 9/L，中性粒細(xì)胞增高。典型者胸腔積液外觀即可確診。涂片及細(xì)菌培養(yǎng)有助于病原菌診斷（培養(yǎng)應(yīng)包括需氧和厭氧兩大類，必要時(shí)做結(jié)核菌培養(yǎng)）。不同致病菌所感染的膿液外觀和氣味各不相同，對(duì)診斷有提示作用，如金黃色葡萄球菌膿液稠厚帶黃色，銅綠假單孢菌可呈淡綠色，大腸桿菌有腐敗的惡臭味。

　　四、支氣管胸膜瘺檢查將1%的甲藍(lán)2ml注入胸膜腔，若其后痰被染成藍(lán)色，則證實(shí)瘺道存在。胸部CT和支氣管造影術(shù)能證實(shí)支氣管-胸膜瘺并定位。

　　診斷
    胸部X線檢查是膿胸的主要診斷方法。游離的胸腔積液首先沉積在胸腔的底部，一般在肺底與橫膈之間，使肺組織略向上浮起。小量積液時(shí)肋膈角變鈍，量在200ml左右，如果患者因某種原因不能在坐位或立位拍攝胸片時(shí)，要注意對(duì)比臥位胸片兩側(cè)的密度，積液的一側(cè)密度普遍增高，還可以采用患側(cè)在下的側(cè)臥水平投照，少量積液能顯示于患側(cè)胸腔外側(cè)壁，在肋骨內(nèi)緣與肺外緣之間有一層均勻的增深陰影。

　　中等量積液時(shí)，X線顯示下胸部外高內(nèi)低的弧形致密積液影，陰影遮蓋整個(gè)膈面，積液量約500～1000ml.大量積液時(shí)液體可達(dá)肺尖，肺組織受壓萎縮，患側(cè)透過(guò)度進(jìn)一步減低，胸腔體積增大，肋間隙變寬，肋骨位置變平，縱隔向健側(cè)移位，橫膈下降，在左側(cè)由于胃泡內(nèi)空氣的對(duì)比容易顯示，在右側(cè)由于肝臟與積液密度相近，故不易分辨。

　　積液合并肺不張時(shí)，縱隔、橫膈及胸廓的改變常不明顯，其外高內(nèi)低的積液影像也隨肺不張的部位不同而有不同表現(xiàn)，多不典型。合并膿氣胸或支氣管胸膜瘺時(shí)，可見到液氣面。

　　局限性膿胸多見于胸腔的后壁及側(cè)壁，X線可見到局部密度增高影，在其中央部分密度較深，周圍漸淺，在切線位上表現(xiàn)為貼于胸壁的局奶性的密度均勻的陰影，基底部較寬，內(nèi)緣清晰，呈扁平狀或半圓形突向肺野，也可表現(xiàn)為葉間積液、肺底積液、縱隔積液等。

　　葉間積液是指位于葉間裂內(nèi)的胸腔積液，必須在透視下多方向觀察才能在X線與葉間裂方向一致時(shí)顯示出膿胸陰影的邊緣，多數(shù)邊緣清晰、密度均勻，呈梭形，兩端累長(zhǎng)，陰影長(zhǎng)軸與葉間裂方向一致，積液多時(shí)也可呈圓球形。

　　肺底積液X線表現(xiàn)為橫膈頂最高點(diǎn)在后前位片上向外移位，在側(cè)位片上向后移位，或見機(jī)工膈影增厚。當(dāng)發(fā)現(xiàn)有類似橫膈抬高的陰影時(shí)，要懷疑有肺底積液，采用臥位或患側(cè)臥水平投照，液體從膈上流開后，能顯示出真正的膈肌位置。

　　鑒別診斷
    1、膿胸在早期與滲出性胸膜炎不易鑒別。病人可畏寒、發(fā)熱更明顯。胸腔積液中WBC可達(dá)10×10 9-15×10 9/L，中性粒細(xì)胞增高。典型者胸腔積液外觀即可確診。鏡下發(fā)現(xiàn)大量變性白細(xì)胞（膿細(xì)胞）更有助于診斷。

　　2、局限性膿胸常需與胸膜病變、肝腫瘤、膈下膿腫、肝膿腫鑒別。當(dāng)其呈團(tuán)塊狀陰影時(shí)應(yīng)與肺膿腫、縱隔、肺及胸壁腫瘤鑒別。

　　治療

　　急性膿胸的治療原則包括全身治療、抗感染和膿液引流三個(gè)主要方面。

　?。ㄒ唬┤碇委煿膭?lì)患者進(jìn)食飲水注意補(bǔ)充電解質(zhì)，多進(jìn)高熱量、高維生素、高蛋白飲食，病情危重體質(zhì)虛弱的患者應(yīng)給予靜脈補(bǔ)液，必要時(shí)輸入靜脈營(yíng)養(yǎng)、血漿、白蛋白或少量多次輸入新鮮血，以糾正貧血并增強(qiáng)抵抗力，促進(jìn)早日恢復(fù)。

　?。ǘ┛垢腥靖鶕?jù)胸腔穿刺抽取膿液作細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，選擇敏感有效的抗生素，以便盡快控制病情。嚴(yán)重感染必須聯(lián)合、足量用藥，一般體溫正常后再給藥2周以上，直至膿胸完全閉合。結(jié)核膿胸用抗結(jié)核藥。

　　（三）膿液引流
    1.胸腔穿刺部分急性膿胸的早期，膿液稀薄，經(jīng)胸腔穿刺很容易抽出膿液。只要選好穿刺部位，均能穿刺成功。穿刺醫(yī)生親自胸透，了解膿胸的范圍并在透視下確定胸穿部位，如果是局限性膿胸，應(yīng)先取膿腔直徑最大的部位進(jìn)行穿刺。如果是全膿胸多選在腑后線第7肋間。穿刺時(shí)應(yīng)讓患者采取舒適的體位，一般采取半坐位或坐在小桌前，雙臂趴在桌上，以避免患者過(guò)于疲勞，并利于穿刺操作。采用2%普魯卡因或利多卡因局部麻醉。穿刺針要選擇18～22號(hào)的粗大針頭，長(zhǎng)度要5cm以上，否則難于刺穿胸壁。穿刺要沿肋骨上緣進(jìn)針，以避免損傷肋間神經(jīng)血管，針尖一般指向患者的后上方，使針灑進(jìn)入胸腔后貼近于胸壁，這樣不易損傷肺組織。在針尖進(jìn)入胸腔大量抽液之前，可將針再推入約0.5～1cm，并使針尖的斜面朝向胸壁，這樣可以避免穿刺過(guò)程中針尖脫出胸腔，也可避免肺組織膨脹后阻塞針尖，便于將液體抽凈。每次胸腔穿刺時(shí)均應(yīng)盡可能將膿液抽凈，并在抽凈膿液之后，經(jīng)穿刺針向胸腔內(nèi)注入適量敏感抗生素。部分膿胸經(jīng)反復(fù)胸腔穿刺及全身治療可以治愈。由于致病菌不同，膿液粘稠，不易經(jīng)穿刺針抽出時(shí)，可以在穿刺時(shí)經(jīng)穿刺針進(jìn)胸腔沖洗，在抽出部分膿液后，注入等量的生理鹽水或2%碳酸氫鈉溶液及溶纖維素藥物，如胰蛋白酶等，反復(fù)沖洗，直到抽出液變清亮為止。注意每次注入的沖洗液量，不要超過(guò)抽出的液體的總量，以免造成胸腔內(nèi)壓力增高，使膿淮擴(kuò)散到其他部位，引起感染播散。胸腔穿刺法不易徹底治愈膿胸的原因是：隨著病情的逐漸好轉(zhuǎn)，膿腔越來(lái)越小，穿刺定位越來(lái)越困難，有時(shí)會(huì)殘留部分膿腔不能徹底消滅。

　　2.胸腔閉式引流適應(yīng)癥：急性膿胸發(fā)病快，積液多且粘稠，病情危重，有中毒癥狀的，胸腔穿刺后積液又迅速生成時(shí)需行胸腔閉式引流；合并有支氣管胸膜瘺或食管胸膜瘺的膿氣胸，也需行胸腔閉式引流。

　　胸腔閉式引流可用套管穿刺置管法在局麻下切開皮膚約0.5cm，將套管經(jīng)肋間刺入胸腔，退出金屬旬芯，經(jīng)外套管送入引流管，再退出外套管，皮膚固定并連接引流瓶。此法操作簡(jiǎn)便，但放入的引流管受外套管的限制，一般都比較細(xì)，引流不通暢，不能滿足治療膿胸的需要，另外在退出外套管的時(shí)候，會(huì)造成引流管周圍污染而引起感染，使引流管周圍的密封性減退甚至消失，因而使肺的復(fù)張受到一定影響。

　　肋間切開插管引流法局麻后切開皮膚約2cm，用止血鉗純性分離各層肌肉，直達(dá)胸腔，再用彎止血鉗夾住引流管前端，直接插入胸腔。此法可以插入較粗的引流管，但是操作較復(fù)雜，需有一定的解剖知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)。

　　3.介入性治療包裹性膿胸好發(fā)在疹柱旁溝，由于部位的原因不便放置胸腔閉式引流，如果在后背部放置引流管，患者無(wú)法平臥嚴(yán)重影響休息，患者難以接受。作者年年來(lái)借用血管穿刺置管方法，行膿腔置管引流沖洗，獲得滿意療效。

　　用2%普魯卡因或利多卡因局麻后，用靜脈穿刺針刺入膿腔，抽出膿液，證實(shí)針尖確在膿腔內(nèi)后，放入金屬導(dǎo)絲退出靜脈穿刺針，沿金屬導(dǎo)絲放入心血管造影用的豬尾形導(dǎo)管，經(jīng)導(dǎo)管抽膿并反復(fù)沖洗，還可以注入抗生素及溶纖維素藥物。此方法的優(yōu)點(diǎn)是：①導(dǎo)管細(xì)且柔軟，患者痛苦小，不影響平臥；②導(dǎo)管前端為豬尾狀，不會(huì)損傷組織，因此可以放心大膽地推進(jìn)，而將膿腔內(nèi)的纖維素分隔打開，使其成為一個(gè)膿腔便于引流：③導(dǎo)管不透X線，便于在透視下觀察膿腔的大小和④開頭膿腔在治愈過(guò)程中逐漸縮小，導(dǎo)管可逐漸退出，但只要仍能抽出膿液就證實(shí)導(dǎo)管仍在膿腔之中，克服了反復(fù)胸腔穿刺到最后不易找到膿腔的；困難；⑤導(dǎo)管細(xì)，膿胸治愈后拔管時(shí)無(wú)需換藥。此法優(yōu)點(diǎn)多，療效確切，今后可望廣泛應(yīng)用。

　　預(yù)后

　　取決于感染的類型、嚴(yán)重程度、機(jī)體一般狀況及基礎(chǔ)疾病、抗生素和膿液引流等因素。無(wú)基礎(chǔ)疾病的年輕患者死亡率在8%-15%，老年人死亡率可高達(dá)40%-70%.