為了對(duì)血性胸腔積液的臨床表現(xiàn)有更加深入的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)對(duì)我院內(nèi)科2004年1月～2006年12月住院的200例血性胸腔積液患者的有關(guān)資料進(jìn)行分析。

　　1.臨床資料

　　1.1　一般資料200例中，男129例，女71例；年齡13～79歲，平均48歲。發(fā)病部位右側(cè)89例，左側(cè)64例，雙側(cè)47例。胸腔積液量均在中等量以上。發(fā)病時(shí)間最短3天，最長(zhǎng)120天，平均36天。全部病例均抽取胸腔積液做常規(guī)、細(xì)胞學(xué)檢查、病原體檢查，均攝胸部后前位片，部分病例經(jīng)CT、纖維支氣管鏡及胸膜活檢。確診為惡性腫瘤159例，其中原發(fā)性肺癌127例，胸膜間皮瘤7例，轉(zhuǎn)移性腫瘤25例，分別為原發(fā)于胃癌8例，食管癌5例，直腸癌3例，肝癌2例，胰腺癌4例，乳腺癌3例；結(jié)核性21例；金黃色葡萄球菌感染敗血癥5例，血液病7例；尿毒癥3例，風(fēng)濕性2例，外傷性1例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡2例。

　　1.2　臨床表現(xiàn)均有不同程度的胸悶、咳嗽、氣急或有發(fā)熱，其中159例腫瘤病例除上述癥狀外，大多有胸痛、上肢脹痛，68例有不同程度的發(fā)熱，46例咯血；非腫瘤41例中發(fā)熱者35例，大多伴有原發(fā)病的癥狀。

　　1.3　實(shí)驗(yàn)室檢查胸腔積液常規(guī)檢驗(yàn)：紅細(xì)胞（0.05～0.4）×109/L，紅細(xì)胞>0.2×109/L186例中腫瘤患者148例；白細(xì)胞為（0.05～0.9）×109/L，N>0.5者57例中非腫瘤患者34例，N<0.5者143例中腫瘤患者127例。病理細(xì)胞學(xué)檢查有144例找到腫瘤細(xì)胞。胸膜活檢132例，其中肺癌浸潤(rùn)74例，胸膜間皮瘤7例，肺結(jié)核11例。結(jié)核菌素試驗(yàn)：非腫瘤中32例陽(yáng)性，腫瘤患者有11例為陽(yáng)性。全部胸片中肺部塊影者133例，肺不張31例。纖維支氣管鏡針對(duì)31例肺不張檢查，25例找到腫瘤細(xì)胞，6例為肺結(jié)核。醫(yī)學(xué)－教育網(wǎng)－搜集整理

　　2.討論

　　2.1　病因血性胸腔積液多見(jiàn)于腫瘤、結(jié)核、惡性淋巴瘤、血液病、敗血病、外傷等。本組腫瘤占79.5%，與文獻(xiàn)報(bào)道血性胸腔積液腫瘤占50%～85%相符，而轉(zhuǎn)移性腫瘤則以消化道轉(zhuǎn)移為主，占轉(zhuǎn)移性腫瘤的88%.非腫瘤以感染性居多，如結(jié)核、敗血癥、風(fēng)濕病占非腫瘤的68.3%。其發(fā)病機(jī)制與肺、胸腔血管叢受到直接損害相關(guān)。尿毒癥、血液病除血管受到直接損害外，凝血機(jī)制障礙也是一個(gè)因素。而風(fēng)濕性、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、紫癜性腎炎可能與變態(tài)反應(yīng)所致血管炎性損害相關(guān)。

　　2.2　性質(zhì)滲出性血性胸腔積液性質(zhì)的鑒別一直是臨床上所重視的問(wèn)題。在國(guó)內(nèi)主要是結(jié)核和肺癌的鑒別。除了胸腔積液的外觀、常規(guī)、生化、細(xì)菌學(xué)、細(xì)胞學(xué)檢查外，目前較肯定的是對(duì)結(jié)核性胸膜炎胸腔積液腺苷脫氨酶和γ干擾素的檢查，前者超過(guò)45ku/L，后者超過(guò)3.7ku/L，則可明確提示為結(jié)核性。惡性積液淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)，間皮細(xì)胞超過(guò)5%，葡萄糖含量低，pH值低，LDH、CEA-鐵蛋白均增高。對(duì)某些可疑的病例，要反復(fù)多次查找痰內(nèi)的癌細(xì)胞及結(jié)核菌。痰癌細(xì)胞陰性不能完全否定肺癌，這是因?yàn)樘抵邪┘?xì)胞的檢查可受到很多因素的影響，如標(biāo)本的采集、檢查的次數(shù)、檢查技術(shù)等［3］?？梢刹±抵袡z出結(jié)核菌也不能完全排除肺癌，因近年來(lái)在肺結(jié)核基礎(chǔ)上發(fā)生的瘢痕癌和肺結(jié)核并發(fā)肺癌的報(bào)道越來(lái)越多。

　　2.3　鑒別診斷血性胸腔積液病因有時(shí)鑒別較為困難，尤其是病史提供不詳者。在臨床首先是對(duì)腫瘤與非腫瘤的鑒別，胸腔積液細(xì)胞學(xué)和胸膜活檢是確診惡性胸腔積液的可靠方法。本組159例腫瘤有64例在胸腔積液中找到腫瘤細(xì)胞。在132例胸膜活檢中，陽(yáng)性率達(dá)69%。其次胸腔積液中紅細(xì)胞數(shù)越高，腫瘤的可能性越大。而結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性率在腫瘤僅占6.9%，非腫瘤陽(yáng)性率達(dá)78%。

　　發(fā)熱與胸痛同樣有鑒別意義，本組資料表明非腫瘤41例中發(fā)熱35例，達(dá)85.4%，而腫瘤僅占42.7%；其胸痛起病時(shí)明顯，隨著胸腔積液的增加疼痛減輕大多為非腫瘤，反之，隨著胸腔積液的增加，胸痛有增無(wú)減則以腫瘤居多。

　　對(duì)原因不明的血性胸腔積液患者，消化系統(tǒng)的檢查不可忽視，本組腫瘤病例，消化道腫瘤占13.8%。