概述

　　慢性腎小球腎炎（chronic glomerulonephritis）系指不同病因、不同病理類型的雙側(cè)腎小球彌漫性或局灶性炎癥改變，臨床起病隱匿，病情遷延，病情多發(fā)展緩慢的一組原發(fā)性腎小球疾病的總稱。其基本表現(xiàn)是水腫、高血壓、蛋白尿、血尿和不同程度的腎功能損害。

　　病因和發(fā)病機制
    慢性腎炎是一組多病因的慢性腎小球病變?yōu)橹鞯哪I小球疾病，但多數(shù)患者病因不明，與鏈球菌感染并無明確關(guān)系，據(jù)統(tǒng)計僅15％～20％從急性腎小球腎炎發(fā)展所致（直接遷延或臨床痊愈若干年后再現(xiàn)），但由于急性腎小球腎炎亞臨床型不易被診斷，故實際上百分比可能要高些。此外，大部分慢性腎炎患者無急性腎炎病史，故目前較多學(xué)者認為慢性腎小球腎炎與急性腎炎之間無肯定的關(guān)聯(lián)，它可能是由于各種細菌、病毒或原蟲等感染通過免疫機制、炎癥介質(zhì)因子及非免疫機制等引起本病。

　　病理改變慢性腎炎依其發(fā)病機制不同，其病理改變的類型和輕重也不盡相同，主要病理類型有：系膜增生性腎小球腎炎（包括IgA腎病和非IgA腎病）；系膜毛細血管性腎小球腎炎；膜性腎病；局灶性節(jié)段性腎小球硬化、增生硬化性腎小球腎炎。

　　除腎小球病變外，尚可伴有不同程度腎間質(zhì)炎癥及纖維化，腎間質(zhì)損害加重了腎功能損害。晚期腎體積縮小、腎小球腎炎腎皮質(zhì)變薄、腎小球毛細血管袢萎縮，發(fā)展為玻璃樣變或纖維化，殘存腎小球可代償性增大，腎小管萎縮等。

　　臨床表現(xiàn)

　　大多數(shù)隱匿起病，病程冗長，病情多緩慢進展。由于不同病理類型，臨床表現(xiàn)不一致，多數(shù)病例以水腫為首現(xiàn)癥狀，輕重不一。輕者僅面部及下肢微腫，重者可出現(xiàn)腎病綜合征，有的病例則以高血壓為首現(xiàn)癥狀而發(fā)現(xiàn)為慢性腎小球腎炎。亦可表現(xiàn)為無癥狀蛋白尿及／或血尿?；騼H出現(xiàn)多尿及夜尿，或在整個病程無明顯體力減退直至出現(xiàn)嚴重貧血或尿毒癥為首發(fā)癥狀，一般根據(jù)臨床表現(xiàn)不同，分為以下五個亞型：

　?。ㄒ唬┢胀ㄐ洼^為常見。病程遷延，病情相對穩(wěn)定，多表現(xiàn)為輕度至中度的水腫、高血壓和腎功能損害。尿蛋白（+）～（+++），離心尿紅細胞＞10個／高倍視野和管型尿等。病理改變以系膜增殖局灶節(jié)段系膜增殖性和膜增殖、腎小球腎炎為多見。

　　（二）腎病型除具有普通型的表現(xiàn)外，主要表現(xiàn)為腎病綜合征，24小時尿蛋白定量＞3.5g，血清白蛋白低于30g/L，水腫一般較重和伴有或不伴高脂血癥。病理分型以微小病變、膜性、膜增殖、局灶性腎小球硬化等為多見。

　?。ㄈ?a href="http://m.cddzsc.cn/jibing/gaoxueya/" target="_blank" title="高血壓" class="hotLink">高血壓型除上述普通型表現(xiàn)外，以持續(xù)性中等度血壓增高為主要表現(xiàn)，特別是舒張壓持續(xù)增高，常伴有眼底視網(wǎng)膜動脈細窄、迂曲和動、靜脈交叉壓迫現(xiàn)象，少數(shù)可有絮狀滲出物及／或出血。病理以局灶節(jié)段腎小球硬化和彌漫性增殖為多見或晚期不能定型或多有腎小球硬化表現(xiàn)。

　?。ㄋ模┗旌闲团R床上既有腎病型表現(xiàn)又有高血壓型表現(xiàn)，同時多伴有不同程度腎功能減退征象。病理改變可為局灶節(jié)段腎小球硬化和晚期彌漫性增殖性腎小球腎炎等。

　?。ㄎ澹┘毙园l(fā)作型在病情相對穩(wěn)定或持續(xù)進展過程中，由于細菌或病毒等感染或過勞等因素，經(jīng)較短的潛伏期（多為1～5日），而出現(xiàn)類似急性腎炎的臨床表現(xiàn)，經(jīng)治療和休息后可恢復(fù)至原先穩(wěn)定水平或病情惡化，逐漸發(fā)生尿毒癥；或是反復(fù)發(fā)作多次后，腎功能急劇減退出現(xiàn)尿毒癥一系列臨床表現(xiàn)。病理改變以彌漫性增殖、腎小球硬化基礎(chǔ)上出現(xiàn)新月體及或明顯間質(zhì)性腎炎。

　　實驗室及其他檢查

　　一、實驗室檢查1、血常規(guī)  變化不明顯，腎功能不全者可見正色素紅細胞性貧血，白細胞計數(shù)多正常。

　　2、尿常規(guī)  尿蛋白可輕至中度升高，尿沉渣可見紅細胞增多和管型。

　　3、腎功能  病變早期BUN、Scr可在正常范圍，隨病情變化可有不同程度的升高。

　　4、血清補體  C3始終正?；虺掷m(xù)降低8周以上不能恢復(fù)。

　　二、影像學(xué)檢查B超早期雙腎正?；蚩s小，腎皮質(zhì)變薄或腎內(nèi)結(jié)構(gòu)紊亂。

　　診斷
    典型病例容易診斷，具有蛋白尿、血尿（相差顯微鏡檢多見多形態(tài)改變的紅細胞）、高血壓、水腫、腎功能不全等腎小球腎炎臨床表現(xiàn)，病程持續(xù)1年以上，除外繼發(fā)性腎小球腎炎和遺傳性腎小球腎炎引起者，應(yīng)考慮本病。

　　鑒別診斷
    一、 繼發(fā)性腎小球腎炎如狼瘡腎炎、過敏性紫癲腎炎等，依據(jù)相應(yīng)的系統(tǒng)表現(xiàn)及特異性實驗室檢查，一般不難鑒別 .
    二、 Alport 綜合征常起病于青少年（ 多在10歲之前 ），患者有眼（ 球型晶狀體等 ）、耳（ 神經(jīng)性耳聾 ）、腎 （ 血尿， 輕 、 中度蛋白尿及進行性腎功能損害 ）異常，并有陽性家族史（ 多為性連鎖顯性遺傳 ）。

　　三、其他原發(fā)性腎小球?、匐[匿型腎小球腎炎：臨床上輕型慢性腎炎應(yīng)與隱匿型腎小球腎炎相鑒別，后者主要表現(xiàn)為無癥狀性血尿和 （ 或 ） 蛋白尿，無水腫、高血壓和腎功能減退。

　?、?感染后急性腎炎：有前驅(qū)感染并以急性發(fā)作起病的慢性腎炎需與此病相鑒別。慢性腎炎急性發(fā)作多在短期內(nèi)（ 數(shù)日 ）病情急驟惡化，血清 C3 一般無動態(tài)變化有助于與感染后急性腎炎相 鑒別；此外，疾病的轉(zhuǎn)歸不同，慢性腎炎無自愈傾向，呈慢性進展，可資區(qū)別。

　　四、原發(fā)性高血壓腎損害呈血壓明顯增高的慢性腎炎需與原發(fā)性高血壓繼發(fā)腎損害 （即良性小動脈性腎硬化癥） 鑒別 ， 后者先有較長期高血壓，其后再出現(xiàn)腎損害，臨床上遠曲小管功能損傷 （ 如尿濃縮功能減退、夜尿增多） 多較腎小球功能損傷早，尿改變輕微（ 微量至輕度 蛋白尿， 可有鏡下血尿及管型 ），常有高血壓的其他靶器官 （ 心、腦 ） 并發(fā)癥。

　　治療

　　慢性腎炎的治療應(yīng)以防止或延緩腎功能進行性惡化、改善或緩解臨床癥狀及防治嚴重合并癥為主要目的，而不以消除尿紅細胞或輕微尿蛋白為目標?？刹捎孟铝芯C合治療措施。

　?。ㄒ唬┮话阒委熁颊邿o明顯水腫、高血壓、血尿和蛋白尿不嚴重，無腎功能不全表現(xiàn)，可以自理生活，甚至可以從事輕微勞動，但要防止呼吸道感染，切忌勞累，勿使用對腎臟有毒性作用的藥物。有明顯高血壓、水腫者或短期內(nèi)有腎功能減退者，應(yīng)臥床休息，并限制食鹽的攝入量至2～3g.對尿中丟失蛋白質(zhì)較多，腎功能尚可者，宜補充生物效價高的動物蛋白，如雞蛋、牛奶、魚類和瘦肉等，已有腎功能減退者（內(nèi)生肌酐清除率在30ml／min左右），應(yīng)適量限制蛋白質(zhì)在30g左右，必要時加口服適量必需氨基酸。

　?。ǘ┓e極控制高血壓高血壓是加速腎小球硬化、促進腎功能惡化的重要因素，積極控制高血壓是十分重要的環(huán)節(jié)。治療原則 ： ①力爭把血壓控制在理想水平：蛋白尿 ≥ 1g/d， 血壓應(yīng)控制在 125/75mmHg 以下 ； 尿蛋白 <1g/d， 血壓控制可放寬到 130/80mmHg 以下；②選擇能延緩腎功能惡化、具有腎保護作用的降血壓藥物。

　　高血壓患者應(yīng)限鹽 （<3g/d） 有納水 潴留容量依賴性高血壓患者可選用噻嗪類利尿藥，如氫氯噻嗪12.5-50mg/d，1 次或分次口服。對腎素依賴性高血壓則首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑 制劑 （ACEI）， 如貝那普利 （bmazepril）10-2Omg，每日1次；或血管緊張素 Ⅱ 受體拮抗 劑，如氯沙坦 （losartan）50-10Omg， 每日1次。此外，常用鈣拮抗藥，如氨氯地平5- 10mg， 每日1次。也可選用β受體阻斷藥，如阿替洛爾 （atenolol）12.5-25 噸，每日2次；一般不單獨應(yīng)用，常與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用。高血壓難以控制時可選用不同類型降壓藥聯(lián)合應(yīng)用。

　　近年研究證實 ，ACEI 除具有降低血壓作用外，還有減少尿蛋白和延緩腎功能惡化的腎保護 作用。后兩種作用除通過對腎小球血流動力學(xué)的特殊調(diào)節(jié)作用 （ 擴張入球和出球小動脈，但對出球小動脈擴張作用強于入球小動脈 ），降低腎小球內(nèi)高壓力、高灌注和高濾過外，并能通過非血流動力學(xué)作用 （ 抑制細胞因子、減少尿蛋白和細胞外基質(zhì)的蓄積 ） 起到減緩腎小球硬化的發(fā)展和腎保護作用，故ACEI可作為慢性腎炎患者控制高血壓的首選藥物。腎功能不全的患者應(yīng)用 ACEI 要防止高血鉀，血肌酐大于350 μ mol/L的非透析治療患者不宜再使用，少數(shù)患者應(yīng)用 ACEI 有持續(xù)性干咳的不良反應(yīng)。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑的實驗研究和已有的臨床觀察結(jié)果顯示它具有與ACEI相似的腎保護作用和減少尿蛋白作用，但不引起持續(xù)性干咳。

　　三、應(yīng)用抗血小板藥大劑量雙略達莫 （300-40Omg/d）、小劑量阿司匹林 （40-30Omg/d） 有抗血小板聚集作用 ， 以往有報道服用此類藥物能延緩腎功能衰退，但近年來有對照、長期觀察的研究結(jié)果并未證實該療效。目前研究結(jié)果僅顯示對系膜毛細血管性腎小球腎炎有一定的降尿蛋白的作用。

　　四、糖皮質(zhì)激素和細胞毒藥物鑒于慢性腎炎為一臨床綜合征，其病因、病理類型及其程度、臨床表現(xiàn)和腎功能等變異較大，故此類藥物是否應(yīng)用應(yīng)區(qū)別對待。一般不主張積極應(yīng)用，但患者腎功能正常或僅輕度受損，腎體積正常，病理類型較輕（ 如輕度系膜增生性腎炎、早期膜性腎病等 ）， 尿蛋白較多 ， 如無禁忌者可試用，無效者逐步撤去。

　　五、避免加重腎損害的因素感染、勞累、妊娠及應(yīng)用腎毒性藥物（ 如氨基糖苷類抗生素等）， 均可能損傷腎，導(dǎo)致腎功能惡化，應(yīng)予以避免。

　　預(yù)后

　　慢性腎炎病情遷延，臨床表現(xiàn)輕重不一，病變均為緩慢進展，最終將至慢性腎衰竭。病變進展速度取決與個體差異和病理類型，但也與是否重視保護腎及治療是否恰當(dāng)有關(guān)。

　　配型和 HLA 配型合適的基礎(chǔ)上，選擇供腎者。近年腎移植的療效改善了很多，特別是尸體腎，在應(yīng)用環(huán)孢素后，移植腎的存活率有較大的提高，據(jù)文獻報告，移植腎的1年存活率約85%，5年存活率約為60%.HLA 配型佳者；移植腎的存活時間較長。接受腎移植患者，第1年死亡率約為5%.腎移植后要使用大量免疫抑制劑，因而并發(fā)感染者增加，惡性腫瘤的發(fā)病率也增加。