臨床表現(xiàn)

　　根據(jù)臨床癥狀可分為左心、右心和全心衰竭。左心衰竭最常見，亦最重要。絕大多數(shù)的充血性心力衰竭均以左心衰竭開始。右心衰竭多繼發(fā)于左室衰竭，較少單獨(dú)出現(xiàn)，后者可見于肺動(dòng)脈瓣狹窄、房間隔缺損等。全心衰竭又稱雙側(cè)心力衰竭，臨床上很常見。此時(shí)左右心同時(shí)衰竭，但亦可先后發(fā)生。

　　一、左心衰竭  主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血和心排血量降低的綜合征。

　?。ㄒ唬┌Y狀1.呼吸困難　是左側(cè)心力衰竭最主要的癥狀。肺充血時(shí)肺組織水腫，氣道阻力增加，肺泡彈性降低，吸入少量氣體就使肺泡壁張力增高到引起反射性呼氣開始的水平。這就造成呼吸困難，且淺而快。不同情況下肺充血的程度有差異，呼吸困難的表現(xiàn)有下列不同形式。

　?。?）勞力性呼吸困難：

　　開始僅在劇烈活動(dòng)或體力勞動(dòng)后出現(xiàn)呼吸急促，如登樓、上坡或平地快走等活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)氣急。隨肺充血程度的加重，可逐漸發(fā)展到更輕的活動(dòng)或體力勞動(dòng)后、甚至休息時(shí)，也發(fā)生呼吸困難。

　?。?）端坐呼吸：

　　一種由于平臥時(shí)極度呼吸困難而必須采取的高枕、半臥或坐位以解除或減輕呼吸困難的狀態(tài)。程度較輕的，高枕或半臥位時(shí)即無呼吸困難；嚴(yán)重的必須端坐；最嚴(yán)重的即使端坐床邊，兩腿下垂，上身向前，雙手緊握床邊，仍不能緩解嚴(yán)重的呼吸困難。

　　（3）陣發(fā)性夜間呼吸困難：

　　又稱心源性哮喘，是左心室衰竭早期的典型表現(xiàn)。呼吸困難可連續(xù)數(shù)夜，每夜發(fā)作或間斷發(fā)作。典型發(fā)作多發(fā)生在夜間熟睡1～2h后，患者因氣悶、氣急而突然驚醒，被迫立即坐起，可伴陣咳、哮鳴性呼吸音或泡沫樣痰。發(fā)作較輕的采取坐位后十余分鐘至一小時(shí)左右呼吸困難自動(dòng)消退，患者又能平臥入睡，次日白天可無異常感覺。嚴(yán)重的可持續(xù)發(fā)作，陣陣咳嗽，咯粉紅色泡沫樣痰，甚至發(fā)展成為急性肺水腫。由于早期呼吸困難多在夜間發(fā)作，開始常能自動(dòng)消退，白天癥狀可不明顯，因而并不引起患者注意。即使就醫(yī)，也常因缺少心力衰竭的陽性體征而被忽視。發(fā)作時(shí)伴陣咳或哮鳴的可被誤診為支氣管炎或哮喘。

　　陣發(fā)性夜間呼吸困難發(fā)生的機(jī)制可能有：①臥床后水腫液的吸收和回心血量增加，左室不能承受回流增多的血量而使左室舒張末期壓升高，加重肺淤血；②入睡時(shí)迷走神經(jīng)興奮性增高，使小支氣管收縮，影響肺泡通氣；③臥位時(shí)膈上抬，肺活量減少；④熟睡時(shí)呼吸中樞敏感性降低，對(duì)肺淤血的刺激感受遲鈍，僅在有重度肺淤血時(shí)才突感憋氣而醒來。

　?。?）重者可發(fā)展成急性肺水腫（見急性心力衰竭）。有時(shí)由于呼吸中樞的供血不足可出現(xiàn)Cheyne—Stoke呼吸。

　　2.咳嗽、咯痰和咯血系肺泡和支氣管粘膜淤血所致。咳嗽是較早發(fā)生的癥狀，常發(fā)生在夜間，坐位或立位時(shí)咳嗽可減輕或停止。痰通常為漿液性，呈白色泡沫狀。有時(shí)痰內(nèi)帶血絲。如肺毛細(xì)血管壓很高，或有肺水腫時(shí)，血漿外滲進(jìn)入肺泡，可有粉紅色泡沫狀痰。

　　3、心排血量降低為主的癥狀如疲乏無力、頭昏失眠、尿少、蒼白、紫紺、心動(dòng)過速、血壓降低等。上述癥狀是由于心排血量降低導(dǎo)致組織器官血液灌注不足而引起的。例如疲乏無力與骨骼肌血液灌注不足有關(guān)；腦血流不足引起頭昏失眠；皮膚血管收縮出現(xiàn)蒼白；腎血管收縮、血流減少引起少尿。心排血量減少反射性激活交感神經(jīng)而使心率增快。慢性充血性心力衰竭時(shí)，心排血量的減少常伴有外周小動(dòng)脈阻力增高，故動(dòng)脈血壓一般正常，但脈壓減小。心排血量嚴(yán)重和（或）急劇的降低，而外周血管又無代償性收縮時(shí)，血壓可明顯降低，甚至出現(xiàn)心源性休克（參見急性心力衰竭）。

　?。ǘw征除了單純舒張性心力衰竭外，一般慢性心力衰竭患者均有心臟增大，并有原有心臟病的體征，例如瓣膜疾病的雜音等。心率常增快，心尖區(qū)可聽到舒張期奔馬律。肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)。兩肺底?？陕劶皾裥粤_音，濕性羅音多為雙側(cè)性，如為單側(cè)則多見于右側(cè)。如果單側(cè)羅音出現(xiàn)在左側(cè)，應(yīng)考慮有肺栓塞的可能。伴支氣管痙攣時(shí)，出現(xiàn)哮鳴音或干羅音。嚴(yán)重者有紫紺。有的病例出現(xiàn)交替脈。動(dòng)脈血壓一般正常，有時(shí)脈壓減小。

　　二、右心衰竭  主要表現(xiàn)為體循環(huán)靜脈過度充盈，壓力增高，各臟器淤血、水腫及由此產(chǎn)生的各種以體循環(huán)淤血為主的綜合征。

　?。ㄒ唬┌Y狀主要由慢性持續(xù)淤血引起各臟器功能改變所致，如長期消化道淤血引起食欲不振、惡心、嘔吐等；腎臟淤血引起尿量減少、夜尿多、蛋白尿和腎功能減退；肝淤血引起上腹飽脹、甚至劇烈腹痛，長期肝淤血可引起黃疸、心原性肝硬化。

　?。ǘw征l.頸靜脈充盈或怒張當(dāng)患者半臥位或坐位時(shí)可見到充盈的頸外靜脈，其程度和體靜脈壓升高的程度呈正相關(guān)。當(dāng)壓迫患者肝或上腹部時(shí)；由于靜脈回流增加，可見到頸外靜脈充盈加劇或怒張，稱肝頸返流征陽性。這一體征有助于鑒別心力衰竭和其他原因引起的肝腫大。

　　2.肝腫大和壓痛常發(fā)生于皮下水腫出現(xiàn)之前。急性肝淤血者，肝質(zhì)地較軟，壓痛明顯，還可出現(xiàn)輕度黃疸和血清轉(zhuǎn)氨酶升高。長期右心衰竭，肝有慢性持續(xù)性淤血，肝細(xì)胞缺氧壞死，可發(fā)展成心原性肝硬化。此時(shí)肝質(zhì)地較硬，壓痛和肝頸返流征反不明顯，常伴黃疽、腹水和慢性肝功能損害。

　　3.水腫心力衰竭的水腫主要由于鈉水潴留和靜脈淤血而毛細(xì)血管壓增高所致。前者決定水腫的程度，后者決定水腫的部位。由于下垂部的流體靜壓較高，故首先出現(xiàn)于身體下垂部（重力性水腫）。經(jīng)常臥位者以腰背部為明顯。能起床活動(dòng)者以腳、踝內(nèi)側(cè)較明顯，常于晚間出現(xiàn)，休息一夜后可消失。顏面部一般不腫。病程晚期可出現(xiàn)全身性水腫。水腫為對(duì)稱性、凹陷性。

　　4.胸水和腹水右心或全心衰竭時(shí)，均可出現(xiàn)胸水。以雙側(cè)胸水較多見。如為單側(cè)，多位于右側(cè)。單側(cè)性左側(cè)胸水提示有肺栓塞可能。心力衰竭好轉(zhuǎn)后，胸水一般可吸收，但葉間積液可持續(xù)存在。腹水多發(fā)生在病程晚期，多半與心原性肝硬化有關(guān)。但如患者有三尖瓣關(guān)閉不全，腹水亦可較早出現(xiàn)，且較皮下水腫為明顯。

　　5.其他胸骨左緣第3—4肋間可聽到舒張期奔馬律（右心奔馬律）。右心室顯著擴(kuò)大者可導(dǎo)致三尖瓣相對(duì)性關(guān)閉不全，此時(shí)三尖瓣區(qū)可有收縮期吹風(fēng)性雜音，吸氧時(shí)增強(qiáng)，并可出現(xiàn)頸靜脈收縮期搏動(dòng)和肝臟擴(kuò)張性搏動(dòng)。長期嚴(yán)重右心衰竭者還可出現(xiàn)紫紺。

　　三、全心衰竭此時(shí)左、右心衰竭的臨床表現(xiàn)同時(shí)存在。因有右心衰竭存在，右心排血量減少，因此陣發(fā)性夜間呼吸困難等肺淤血表現(xiàn)反而減輕；擴(kuò)張型心肌病患者表現(xiàn)為左、右心室同時(shí)衰竭者，肺淤血征常不明顯，這時(shí)左心衰竭的主要表現(xiàn)為心排血量減少的相關(guān)癥狀和體征 .

　　實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　一、x線檢查心臟的外形和各房室的大小有助于原發(fā)心臟病的診斷。心胸比例可作為追蹤觀察心臟大小的指標(biāo)。肺淤血的程度可判斷左心衰竭的嚴(yán)重程度。肺間質(zhì)水腫時(shí)在兩肺野下部肋膈角處可見到密集而短的水平線（kerleyB線）。當(dāng)有肺泡性肺水腫時(shí)，肺門陰影呈蝴蝶狀。胸片還可觀察胸腔積液的發(fā)生、發(fā)展和消退的情況。

　　二、心電圖可有左心室肥厚勞損，右心室增大，V1導(dǎo)聯(lián)P波終末負(fù)電勢（ptfVl）增大（≥0.04mm？s）等。

　　三、超聲心動(dòng)圖可用M型、二維或多普勒超聲技術(shù)測定左室的收縮和舒張功能。①測定左室收縮末期、舒張末期內(nèi)徑（反映收縮期、舒張期容量）并計(jì)算出射血分?jǐn)?shù)、左室短軸縮短率和平均周徑縮短率，可反映左室收縮功能。②收縮末期室壁應(yīng)力（半徑-厚度比）/收縮末期容量指數(shù)比（ESWS/ESVI），是超聲心動(dòng)圖測定整體左室功能較為精確指標(biāo)，可在不同的前、后負(fù)荷情況反映左室功能。對(duì)于左室舒張功能，可用二尖瓣前葉舒張中期關(guān)閉速度（EF斜率）和脈沖多普勒技術(shù)測量快速充盈期和心房收縮期二尖瓣血流速度（E/A）或流速積分（ETVI/ATVI）的比值。正常人E/A比值大于1.左室舒張功能障礙時(shí)，EF斜率降低，E/A比值常小于l.四、放射性核素與磁共振顯像（MRI）檢查核素心血管造影可測定左、右心室收縮末期、舒張末期容積和射血分?jǐn)?shù)。通過記錄放射活性，時(shí)間曲線，可計(jì)算出左室的最大充盈速率和充盈分?jǐn)?shù)以評(píng)估左室舒張功能。核素心肌掃描可觀察室壁運(yùn)動(dòng)有無異常和心肌灌注缺損，有助于病因診斷。由于MRI是一種三維成像技術(shù)，受心室?guī)缀涡螤畹挠绊戄^小，因而能更精確地計(jì)算收縮末、舒張末容積、心搏量和射血分?jǐn)?shù)。MRI三維直觀可清晰分辨心肌心內(nèi)膜邊緣，故可定量測定左室重量。MRI對(duì)右室心肌的分辨率亦很高，亦可提供右室的上述參數(shù)，此外還可比較右室和左室的心搏量，以測定二尖瓣和主動(dòng)脈瓣的返流量，有助于判斷基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重程度。

　　五、運(yùn)動(dòng)耐量和運(yùn)動(dòng)峰耗氧量（VO2max）測定運(yùn)動(dòng)耐量試驗(yàn)（最大持續(xù)時(shí)間，最大作功負(fù)荷）能在一定程度內(nèi)反映心臟儲(chǔ)備功能、后者是指心排血量能隨機(jī)體代謝需要而增加的能力。但運(yùn)動(dòng)耐量更多的取決于外周循環(huán)的變化而非中心血流動(dòng)力學(xué)變化。這是由于心力衰竭時(shí)外周血管收縮，因而心排血量的增加不一定伴有運(yùn)動(dòng)耐量的增加。運(yùn)動(dòng)耗氧量是動(dòng)靜脈血氧差和心排血量的乘積。在血紅蛋白正常，無器質(zhì)性肺部疾思時(shí)，動(dòng)靜脈血氧差恒定，因而運(yùn)動(dòng)峰耗氧量可反映運(yùn)動(dòng)時(shí)最大心排血量，是目前較好的能反映心臟儲(chǔ)備功能的無創(chuàng)性指標(biāo)，且可定量分級(jí)。VO2max分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：A級(jí)：＞20ml/kg？min；B級(jí)：16~20ml/kg？min；C級(jí)：10~15ml/kg.min；D級(jí)：＜10ml/kg.？min.六、創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)檢查應(yīng)用漂浮導(dǎo)管和溫度稀釋法可測定肺毛細(xì)血管楔嵌壓（PCWP）和心排血量（CO）、心臟指數(shù)（CI）。在無二尖瓣狹窄，無肺血管病變時(shí)。PCWP可反映左室舒張末期壓。