性    別

民    族

醫(yī)學學歷

所學專業(yè)

取得學歷
年    月

報考類別

有效身份證件號碼

工作機構

名稱

地址

郵編

登記號

法定代表人

工作起止
時    間

（         ）年（  ）月至（         ）年（  ）月

主要工作
崗位(科室)

崗位(科室)
名稱

帶教老師評價

帶  教  執(zhí)  業(yè)
醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書號碼

帶教老師簽字

合格

不合格

工作機構
考核意見

合格  （        ）      不合格（        ）

     單位法人代表/法定代表人簽字：        單位公章
年    月    日

注：

1.本表黑線上方由考生自己填寫，黑線以下由工作機構填寫，本表缺項、涂改無效。
2.帶教老師對考生從臨床崗位勝任力、基本技能、醫(yī)患關系、醫(yī)際關系及職業(yè)道德操守等方面作綜合評價是否合格，并在相應欄目劃“√”。
3.軍隊考生須提交團級以上衛(wèi)生部門的審核證明。
4.本表欄目空間若不夠填寫，可另附頁。