“ 對彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的治療方式有哪些？”是2020年 考試會(huì)涉及的重要內(nèi)容，為了幫助各位考生了解，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)為大家分享如下：

DIC的病情嚴(yán)重，病勢兇險(xiǎn)，發(fā)展迅速，必須積極搶救，否則病情即可發(fā)展為不可逆性。原發(fā)病與DIC兩者互為因果，治療中必須同時(shí)兼顧，嚴(yán)密觀察臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)結(jié)果的變化。

（一）消除病因及原發(fā)病的治療治療原發(fā)病是治療DIC的根本措施，控制原發(fā)病的不利因素也有重要意義，例如積極控制感染、清除子宮內(nèi)死胎、以及抗腫瘤治療等。其他如補(bǔ)充血容量、防治休克、改善缺氧及糾正水、電解質(zhì)紊亂等，也有積極作用。輸血時(shí)更應(yīng)預(yù)防溶血反應(yīng)。在去除病因后，病情可迅速緩解，消除DIC的誘因也有利于防止DIC的發(fā)生和發(fā)展。

（二）肝素治療肝素和血液中的抗凝血酶Ⅲ （ATⅢ）形成復(fù)合體，加強(qiáng)ATⅢ對凝血酶及活性凝血因子Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa及Ⅻa的滅活，發(fā)生抗凝作用。故在肝素治療時(shí)，必須考慮到血中的ATⅢ水平。如ATⅢ水平過低時(shí)，即使給予大量肝素也不易見效。近年來發(fā)現(xiàn)肝素也有促進(jìn)纖溶和阻礙血小板聚集的作用。關(guān)于肝素應(yīng)用的指征包括：①DIC診斷明確，包括原發(fā)病或病因不能控制或去除時(shí)，在后者作為DIC的對癥治療；②如已證實(shí)發(fā)生DIC而準(zhǔn)備去除病因時(shí)，為防止術(shù)中或術(shù)后促凝物質(zhì)進(jìn)入血循環(huán)而加重DIC，也可短期適當(dāng)使用；③當(dāng)準(zhǔn)備應(yīng)用纖維蛋白溶解抑制劑或補(bǔ)充凝血物質(zhì)時(shí)，如有促凝物質(zhì)已在血液中發(fā)揮作用，也應(yīng)先用肝素，后給纖溶抑制劑、輸血及纖維蛋白原等。對急性DIC，特別是伴有新鮮創(chuàng)口、創(chuàng)面等病情較復(fù)雜的病例，肝素的應(yīng)用要謹(jǐn)慎，如果使用不當(dāng)，有加重出血的危險(xiǎn)；對慢性或亞急性DIC，沒有血管損傷及新鮮創(chuàng)面，使用比較安全。對疑似DIC的病人，例如有DIC的傾向而3P試驗(yàn)或其他化驗(yàn)檢查陰性，或3P試驗(yàn)陽性而無臨床出血癥狀者，可暫不用肝素，待檢查結(jié)果及臨床表現(xiàn)明確支持DIC時(shí)，即用肝素治療。目前對肝素應(yīng)用的指征，看法尚無統(tǒng)一，但大多數(shù)人認(rèn)為，凡診斷明確并有用藥指征的，應(yīng)爭取早用。據(jù)上海瑞金醫(yī)院1986年組47例DIC用肝素治療的病例報(bào)道中，產(chǎn)科意外的治愈率高達(dá)72.2％，感染性疾病為42.2％。除上述疾病外，大多數(shù)DIC病例用肝素治療并無幫助，有時(shí)甚至有害。肝素治療失敗的因素包括：①用藥指征不當(dāng)，尤其是診斷不甚明確；②用藥時(shí)間過晚，病情已成為不可逆性；③體內(nèi)的ATⅢ耗竭，使肝素不能發(fā)揮正常的作用；④劑量掌握不當(dāng)；⑤酸中毒未糾正，使肝素喪失活性。

有下列情況時(shí)，應(yīng)用肝素要特別謹(jǐn)慎，以免加重出血：①在DIC后期，病理變化已轉(zhuǎn)為以纖維蛋白溶解為主而出血主要涉及纖溶及大量FDP的關(guān)系，而不是凝血因子的消耗；②手術(shù)創(chuàng)口尚未愈合；③原有嚴(yán)重出血如肺結(jié)核咯血、潰瘍病出血或腦溢血等；④有明顯肝腎功能不良者；⑤原有造血功能障礙和血小板減少者。

肝素的劑量及用法：一般采用中等劑量，每4——6小時(shí)靜脈注射50mg或連續(xù)靜脈滴注（每小時(shí)滴10mg左右）。24小時(shí)用量為200——300mg（每100mg=12500u），每次靜注前需測凝血時(shí)間（試管法），使控制在20-30分鐘之間，適當(dāng)調(diào)整肝素劑量，一直用至DIC檢查指標(biāo)恢復(fù)正常。最近有主張肝素用量不宜太大，日本多用80——120mg/d，對仍不能控制者，可能由于ATⅢ減少，要給輸血及血漿以提高AT-Ⅲ的水平，才能奏效。關(guān)于肝素小劑量治療方面，有人提出用肝素5000ul次，每日皮下注射2——3次。也可靜脈給藥。用小劑量肝素后，血中濃度在15-60分鐘后開始上升，1——5小時(shí)達(dá)高峰，7小時(shí)后逐漸消失，個(gè)體間可有差異。小劑量肝素治療的優(yōu)點(diǎn)是無出血并發(fā)癥，不需要實(shí)驗(yàn)室的監(jiān)測。有人提出對預(yù)防血栓采用超低劑量也可有效，每公斤小時(shí)皮下注射1單位。對肝素治療有效者，一般在凝血缺陷糾正后，臨床情況好轉(zhuǎn)，如血壓穩(wěn)定，紫紺消失，方可停藥。如果凝血時(shí)間延長超出30分鐘，出血加重，說明為肝素過量，應(yīng)即停藥，并靜脈輸入硫酸魚精蛋白中和，其用量相當(dāng)于最后一次肝素用量或?yàn)槠?／2量，每8——12小時(shí)1次，1-2次后即可糾正。停藥后要隨訪凝血時(shí)間連續(xù)3——5天，了解有無復(fù)發(fā)情況。急性DIC經(jīng)用肝素有效者，凝血酶原時(shí)間可在24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常，纖維蛋白原等在1-3天內(nèi)上升，血小板上升較慢，約需7天左右。

（三）抗血小板凝集藥物常用者為潘生丁，400——600mg/d，分3次口服，或?qū)?00——200mg置于100ml葡萄糖液體中靜脈滴注，每4-6小時(shí)重復(fù)1次。阿司匹林1．2——1．5g/d，分3次口服。兩者合用則需減少劑量。適用于輕型DIC或高度懷疑DIC而未能肯定診斷者。低分子右旋糖酐降低血液粘滯度，抑制血小板聚集，一般用量為500——1000ml靜脈滴注，主要用于早期DIC，診斷尚未完全肯定者，也可與潘生丁合用。

（四）AT-Ⅲ濃縮劑及合成抗凝血酶劑的應(yīng)用實(shí)驗(yàn)證明，AT-Ⅲ下降到一定水平時(shí)，即使增加肝素量也不能提高其抗凝作用，有人認(rèn)為AT-Ⅲ水平低至正常的50％時(shí)，就應(yīng)補(bǔ)充AT-Ⅲ。日本有人在靜滴肝素10000u/d，同時(shí)靜脈滴注AT-Ⅲ1500u/d，相當(dāng)于血漿1500ml的含量。

日本最近合成抗凝血制劑，其作用與AT-Ⅲ無關(guān)。對DIC有明顯的療效，而且副作用少。

（五）補(bǔ)充血小板及凝血因子在未用肝素前輸血或給纖維蛋白原時(shí)，可為微血栓提供凝血的基質(zhì)，促進(jìn)DIC的發(fā)展。但如凝血因子過低時(shí)，應(yīng)用肝素可加重出血。應(yīng)當(dāng)輸血（最好鮮血）或補(bǔ)充纖維蛋白原，后者每克制劑可提高血漿纖維蛋白原25mg/dl，纖維蛋白原濃度超過100mg/dl時(shí)才有止血作用。

（六）抗纖溶藥物的應(yīng)用在DIC早期，纖溶本身是一種生理性的保護(hù)機(jī)制，故一般不主張應(yīng)用抗纖溶藥物。早期使用反使病情惡化可能。但在DIC后期繼發(fā)性纖溶成為出血的主要矛盾時(shí)，則可適當(dāng)應(yīng)用抗纖溶藥物。這類藥物應(yīng)在足量肝素治療下應(yīng)用。只有當(dāng)已無凝血消耗而主要為繼發(fā)性纖溶繼續(xù)進(jìn)行時(shí)，方可單獨(dú)應(yīng)用抗纖溶藥物。常用的藥物包括6氨基己酸（6EACA）2-6g/d，靜脈滴注，抗纖溶芳酸（對羧基節(jié)胺，簡稱PAMBA）200——400mg/d，或止血環(huán)酸（AMCHA）200——500mg/d，用葡萄糖液稀釋后緩慢靜脈滴注或注射。有人主張血中有大量纖溶酶時(shí)可采用抑肽酶，試用劑量為8——10萬u，靜脈注射，好轉(zhuǎn)后減量，每2小時(shí)用1萬u。

（七）中醫(yī)中藥常用的為活血化瘀的中藥藥物如復(fù)方丹參、肝芎嗪、參附注射液及刺參酸性粘多糖等，對治療DIC中有一定療效。

（八）其他國內(nèi)在治療DIC并發(fā)休克的病例中，有人報(bào)道用山莨菪堿，東莨菪堿或酚芐明能解除血管痙攣。低分子右旋糖酐對疏通血脈有良好療效。也有人提出用尿激酶、換血、血漿去除術(shù)、血液透析等各種不同療法，但療效尚難肯定，有待進(jìn)一步研究。

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