護士執(zhí)業(yè)資格考試：《答疑周刊》2016年第23期

1.【問題】靜脈炎、空氣栓塞、急性肺水腫的表現和護理措施？

【解答】請注意以下黑色字體。

1.循環(huán)負荷過重（急性肺水腫）

（1）臨床表現：在輸液過程中，病人突然出現呼吸困難，感到胸悶、氣促，咳嗽、咯粉紅色泡沫樣痰，嚴重時痰液可由口鼻涌出，肺部可聞及濕啰音，心率快、心律不齊。

（2）原因：由于輸液速度過快，在短時間內輸入液體量過多，導致循環(huán)血量急劇增加，心臟負荷過重。

（3）護理措施

1）預防：輸液時應嚴格控制輸液速度及輸液量，對心肺功能不良的病人、年老體弱的病人和嬰幼兒更應慎重，并密切觀察。

2）發(fā)現肺水腫癥狀，應立即停止輸液，并通知醫(yī)生，進行緊急處理。

3）協助病人取端坐位，兩腿下垂，以減少下肢靜脈血回流，減輕心臟負擔。

4）給予高流量吸氧，使肺泡內壓力增高，從而減少肺泡內毛細血管滲出液的產生；同時，可將濕化瓶內放入20%～30%乙醇，再進行氧氣吸入，因為乙醇可以減低肺泡內泡沫的表面張力，使泡沫破裂消散，以此改善肺部氣體交換，減輕缺氧癥狀。

5）遵醫(yī)囑給予擴血管藥、平喘藥、強心劑、利尿劑等。

6）必要時進行四肢輪流結扎：即用止血帶或血壓計袖帶給四肢適當加壓，以阻斷靜脈血流（動脈血流保持通暢），可有效減少靜脈回心血量，要求每隔5～10分鐘輪流放松一側肢體的止血帶。當癥狀緩解后，再逐漸解除止血帶。

7）作好心理護理：支持安慰病人，以緩解其緊張情緒，使病人有安全感和信任感。

2.靜脈炎

（1）臨床表現：沿靜脈走向出現條索狀紅線，局部組織出現發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛，可伴有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。

（2）原因：由于長期輸入高濃度、刺激性較強的藥液，靜脈內放置刺激性強的留置管，或導管放置時間過長，引起局部靜脈壁的化學性炎癥反應；也可因輸液過程中無菌操作不嚴，引起局部靜脈感染。

（3）護理措施：以避免感染，減少對血管壁的刺激為原則。

1）嚴格執(zhí)行無菌操作原則，以防感染；對血管壁有刺激性的藥物，輸液前應充分稀釋，并減慢輸液速度，防止藥物溢出靜脈外；靜脈使用應有計劃，經常更換輸液部位，以保護靜脈；使用靜脈留置針時，應選擇無刺激或刺激性小的導管，且留置時間不宜過長。

2）立即停止局部輸液，抬高患肢并制動，可在局部用95%乙醇或50%硫酸鎂進行熱濕敷。

3）用中藥如意金黃散外敷。

4）超短波理療。

5）如同時合并感染，可遵醫(yī)囑給予抗生素治療。

3.空氣栓塞

（1）臨床表現：輸液過程中，病人感覺胸部異常不適或胸骨后疼痛，隨即出現呼吸困難、嚴重發(fā)紺，伴瀕死感，心前區(qū)聽診可聞及響亮的、持續(xù)的“水泡聲”，心電圖可表現為心肌缺血和急性肺心病的改變。

（2）原因：由于輸液前管內空氣未排盡，輸液導管連接不緊密或有裂隙；連續(xù)輸液過程中，未及時添加藥液或添加后未及時排盡空氣；加壓輸液、輸血時，無專人在旁看守，均可導致空氣進入靜脈，發(fā)生空氣栓塞。

空氣進入靜脈，可隨血流先進入右心房，再進入右心室。如空氣量少，則隨著心臟的收縮被右心室壓入肺動脈，并分散到肺小動脈內，最后經毛細血管吸收，因而損害較?。蝗缈諝饬看?，則空氣在右心室內阻塞肺動脈入口，使血液不能進入肺內進行氣體交換，引起機體嚴重缺氧，甚至導致病人死亡。

（3）護理措施

1）預防：輸液前，必須認真檢查輸液器的質量，并將輸液管內的空氣排盡；輸液過程中，應加強巡視，以便及時更換輸液瓶或添加藥液，發(fā)現藥液輸完及時拔針；當加壓輸液、輸血時，應安排專人看守，并嚴密觀察，不得擅自離開病人。

2）發(fā)生空氣栓塞，應立即停止輸液，通知醫(yī)生進行搶救，立即使病人取左側臥位和頭低足高位。因為頭低足高位在吸氣時可增加胸腔內壓力，而減少空氣進入靜脈；左側臥位可使肺動脈的位置低于右心室，使氣泡向上飄移至右心室尖部，以避開肺動脈入口，并隨著心臟的舒縮，空氣被混成泡沫，使較大的氣泡破碎，分次小量進入肺動脈內，逐漸被吸收。

3）給予高流量氧氣吸入。

4）密切觀察病情，發(fā)現異常及時處理。

2.【問題】稽留熱和弛張熱間歇熱啥區(qū)別，看了就忘記

【解答】常見的熱型主要有：

①稽留熱：體溫持續(xù)在39.0～40℃左右，持續(xù)數日或數周，24小時波動范圍不超過1.0℃，常見于肺炎球菌性肺炎、傷寒等；

②弛張熱：體溫在39.0℃以上，但波動幅度大，24小時體溫差在1.0℃以上，最低體溫仍高于正常水平常見于敗血癥、風濕熱、化膿性疾病等；

③間歇熱：高熱期和無熱期交替出現，常見于瘧疾等；

④不規(guī)則熱：發(fā)熱無一定規(guī)律，且持續(xù)時間不定，常見于流行性感冒、癌性發(fā)熱等。

3.【問題】GCS評分是什么？

【解答】GCS評分，即格拉斯哥昏迷評分，有睜眼反應、語言反應和肢體運動三個方面，昏迷程度以E、V、M三者分數加總來評估。

拉斯哥昏迷計分（GCS）

睜眼反應 計分 言語反應 計分 運動反應 計分

主動睜眼 4 回答正確 5 遵囑活動 6

呼喚睜眼 3 回答錯誤 4 刺痛定位 5

刺痛睜眼 2 吐詞不清 3 躲避刺痛 4

不能睜眼 1 只能發(fā)聲 2 刺痛肢屈 3

不能發(fā)聲 1 刺痛肢伸 2

不能活動 1

4.【問題】冷、熱療法的禁忌癥

【解答】

熱療的禁忌證

1.急腹癥尚未明確診斷前 熱療能夠減輕疼痛，因而掩蓋病情真相而貽誤診斷和治療。

2.面部危險三角區(qū)感染化膿時 因面部危險三角區(qū)血管豐富又無靜脈瓣，且與顱內海綿竇相通，熱療能使該處血管擴張，血流量增多，導致細菌和毒素進入血液循環(huán)，使炎癥擴散，造成顱內感染和敗血癥。

3.各種臟器內出血時 因熱療可使局部血管擴張，增加臟器的血流量和血管的通透性，而加重出血傾向。

4.軟組織損傷早期（48小時） 軟組織損傷，如挫傷、扭傷或砸傷等早期，忌用熱療。因熱療可促進局部血液循環(huán)，從而加重皮下出血、腫脹及疼痛。

禁忌用冷的部位

（1）枕后、耳廓、陰囊處：用冷易引起凍傷。

（2）心前區(qū)：用冷可反射性引起心率減慢、心律不齊。

（3）腹部：用冷易引起腹瀉。

（4）足底：用冷可反射性引起末梢血管收縮，影響散熱；還可引起一過性的冠狀動脈收縮。

5.【問題】貧血程度輕、中、重度血紅蛋白的范圍分別是多少？

【解答】

根據血紅蛋白含量的不同，貧血的嚴重程度可分為以下四級：

①輕度：血紅蛋白低限～91克／升，癥狀輕微；

②中度：血紅蛋白90克／升～61克／升，體力勞動后心慌氣短；

③重度：血紅蛋白60克／升～31克／升，休息時已感心慌氣短；

④極度：血紅蛋白＜30克／升，常合并貧血性心臟病。

6.【問題】搞不懂這幾個脈？老是出錯

【解答】

絀脈：是指在同一單位時間內，脈率少于心率。表現為脈搏細速、極不規(guī)則，聽診心律完全不規(guī)則，心率快慢不一，心音強弱不等。常見于心房纖維顫動的病人。

速脈：在安靜狀態(tài)下，成人脈率超過100次/分，稱為速脈。常見于發(fā)熱、甲狀腺功能亢進、休克、大出血前期的病人。

緩脈：在安靜狀態(tài)下，成人脈率低于60次/分，稱為緩脈。常見于顱內壓增高、房室傳導阻滯、甲狀腺功能減退等病人。

洪脈：當心排出量增加，動脈充盈度和脈壓較大時，脈搏強大有力，稱洪脈。常見于高熱、甲狀腺功能亢進的病人。

絲脈：又稱細脈。當心排出量減少，動脈充盈度降低，脈搏細弱無力時，捫之如細絲，稱絲脈。常見于心功能不全、大出血、休克等病人。

水沖脈：脈搏驟起驟降，急促而有力。主要由于收縮壓偏高，舒張壓偏低，使脈壓增大所致。常見于主動脈瓣關閉不全、甲狀腺功能亢進等。

間歇脈：在一系列正常均勻的脈搏中，出現一次提前而較弱的搏動，其后有一較正常延長的間歇（即代償性間歇），亦稱過早搏動或期前收縮。間歇脈多見于各種心臟病或洋地黃中毒的病人，少數健康人在過度勞累、情緒激動、體位改變時也可出現。發(fā)生機制是由于竇房結以外的異位起搏點過早地發(fā)出沖動，使心臟搏動提早出現。

二聯律、三聯律：每隔一個正常搏動出現一次期前收縮，稱二聯律。每隔兩個正常搏動出現一次期前收縮，稱三聯律。

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