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糖尿病患者的隨訪管理

1.方式：門診隨訪、家庭隨訪、電話隨訪和集體隨訪。

2.內(nèi)容：

（1）了解與評估：了解患者病情、評估治療情況。

（2）非藥物治療：了解行為改變情況、調(diào)整非藥物治療方案、教會患者改變或消除行為危險因素的技能。

（3）藥物治療：了解患者就診和藥物使用情況、評價藥物治療效果、指導患者正確使用管理手冊、對于治療效果不佳的患者，應督促其到綜合醫(yī)院調(diào)整藥物治療方案。

（4）監(jiān)測檢查指標：根據(jù)糖尿病分類管理要求，督促患者檢查血糖、血壓、糖化血紅蛋白及相關并發(fā)癥。發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)靶器官損害的可疑情況時，及時督促患者到綜合醫(yī)院檢查。

（5）健康教育：有針對性地進行健康教育。

（6）患者自我管理技能指導：了解、檢查患者自我管理的情況，對其進行醫(yī)學指導，提供必要的知識和技能支持。

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