各區(qū)醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委員會，各定點醫(yī)藥機構，有關單位：

為貫徹《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號），落實我市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革任務要求，依據(jù)《國家衛(wèi)生健康委辦公廳國家醫(yī)保局辦公室國家中醫(yī)藥局辦公室關于印發(fā)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設評判標準和監(jiān)測指標體系（試行）的通知》（國衛(wèi)辦基層發(fā)〔2020〕12號）和《市醫(yī)保局市衛(wèi)生健康委市財政局關于印發(fā)天津市醫(yī)療保障區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費管理辦法（試行）的通知》（津醫(yī)保局發(fā)〔2021〕75號）等文件規(guī)定，現(xiàn)就對開展家庭醫(yī)生簽約服務的緊密型區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體（以下簡稱“緊密型醫(yī)聯(lián)體”）試行按人頭總額付費有關工作通知如下。

一、工作目標

堅持以人民為中心的發(fā)展思想，探索對開展家庭醫(yī)生簽約服務的緊密型醫(yī)聯(lián)體實行按人頭總額付費，發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買作用，建立以健康管理結果為導向的激勵約束機制，鼓勵緊密型醫(yī)聯(lián)體依托家庭醫(yī)生簽約服務團隊開展健康管理服務，助推從以治病為中心轉變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行?，促進健康中國戰(zhàn)略和分級診療制度實施，使人民群眾有更多獲得感、幸福感、安全感。

二、自主申報確定實施范圍

開展家庭醫(yī)生簽約服務的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，與行政區(qū)域內二、三級醫(yī)療機構組建為緊密型醫(yī)聯(lián)體的，可憑衛(wèi)生健康行政部門相關支持文件和醫(yī)聯(lián)體協(xié)議等材料，由緊密型醫(yī)聯(lián)體各成員單位集體或委托牽頭單位向市醫(yī)保中心提出，作為一個整體參加對緊密型醫(yī)聯(lián)體的按人頭總額付費改革。其中，醫(yī)聯(lián)體類型包括城市醫(yī)療集團、區(qū)域醫(yī)療共同體（或稱醫(yī)療衛(wèi)生共同體、醫(yī)療衛(wèi)生健康共同體）。

三、規(guī)范開展醫(yī)療健康管理

（一）依托基層開展健康管理

1.提升健康管理能力。緊密型醫(yī)聯(lián)體統(tǒng)籌內部公共衛(wèi)生與醫(yī)療資源，將二、三級醫(yī)療機構專科醫(yī)生作為技術支撐力量納入家庭醫(yī)生團隊，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構居民健康“守門人”能力，建立以家醫(yī)團隊為主體、全科專科有效聯(lián)動、醫(yī)防有機融合的服務模式，為簽約居民提供全方位、全生命周期的健康服務。鼓勵中醫(yī)醫(yī)療機構和中醫(yī)特色家醫(yī)團隊提供中醫(yī)“治未病”服務，通過中醫(yī)理念與現(xiàn)代科學相結合進行健康管理。

2.做好慢病防治工作。聚焦心腦血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等重大慢性病防治行動，做好疾病預防、健康管理和健康教育等工作，通過監(jiān)測、檢測、早診早治和規(guī)范化治療，防范重大疾病風險，提高簽約居民健康水平。

3.支持醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)。醫(yī)保服務醫(yī)師以緊密型醫(yī)聯(lián)體成員單位為主要執(zhí)業(yè)機構的，可自主到緊密型醫(yī)聯(lián)體各成員單位為參保人員提供服務，市醫(yī)保中心相應完善業(yè)務流程予以支持。

（二）分工協(xié)作推進分級診療

1.完善分工協(xié)作機制。緊密型醫(yī)聯(lián)體內各成員單位嚴格落實自身功能定位，按照急慢分治要求，加強醫(yī)療業(yè)務協(xié)同，逐步形成各成員單位間相互配合、優(yōu)勢互補、錯位發(fā)展的良性機制。其中，緊密型醫(yī)聯(lián)體內上級醫(yī)療機構重點承擔急危重癥患者的救治和疑難復雜疾病診治工作，逐步減少常見病、多發(fā)病、病情穩(wěn)定的慢性病患者比例；下級醫(yī)療機構主要提供常見病、多發(fā)病診療服務，重點為診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者、康復期患者提供接續(xù)性醫(yī)療衛(wèi)生服務。

2.完善雙向轉診機制。緊密型醫(yī)聯(lián)體各成員單位加強對簽約居民的就醫(yī)引導，從高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病切入，按照分級診療重點任務和服務技術方案，根據(jù)醫(yī)療機構功能定位逐步建立全面雙向轉診制度，引導患者按照就醫(yī)程序就診。納入緊密型醫(yī)聯(lián)體按人頭總額付費實施范圍的參保人員，在緊密型醫(yī)聯(lián)體各成員單位門特就醫(yī)所發(fā)生的門診醫(yī)藥費用，醫(yī)保報銷按照國家和我市基本醫(yī)保支付范圍執(zhí)行，不受我市門特支付范圍限定。

3.建立有序競爭機制。簽約居民可自主選擇到醫(yī)聯(lián)體外其他定點醫(yī)療機構就診，鼓勵區(qū)域內不同醫(yī)聯(lián)體間建立相互配合、有序競爭、科學發(fā)展的機制，保障簽約居民就醫(yī)自主選擇權利。鼓勵緊密型醫(yī)聯(lián)體采取適當措施，引導簽約居民到緊密型醫(yī)聯(lián)體各成員單位就醫(yī)，不斷提高簽約居民在緊密型醫(yī)聯(lián)體內就診比例。

（三）集約管理實現(xiàn)降本增效

1.支持開展集團采購。支持緊密型醫(yī)聯(lián)體在參加國家和我市組織藥品耗材集中采購的基礎上，實行藥品耗材統(tǒng)一管理，統(tǒng)一用藥目錄、統(tǒng)一采購配送、統(tǒng)一支付貨款，對于未納入國家和我市組織集中采購范圍的藥品、醫(yī)用耗材品種，緊密型醫(yī)聯(lián)體可自行或聯(lián)合其他醫(yī)藥機構，通過天津市醫(yī)藥采購應用管理綜合平臺進行集團采購，進一步降低用藥成本。

2.支持優(yōu)質資源共享。支持緊密型醫(yī)聯(lián)體內建立開放共享的醫(yī)學影像、檢查檢驗、病理診斷等中心，進一步優(yōu)化資源配置、提升利用效率、降低運行成本，為各成員單位提供同質化服務，所發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸢匆?guī)定納入支付范圍。

3.推進信息互聯(lián)共享。緊密型醫(yī)聯(lián)體推進各成員單位信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生信息共享，實行檢查檢驗結果互認，避免重復檢查、重復用藥，減輕參保人員就醫(yī)負擔，合理使用醫(yī)?；稹?/p>

四、完善醫(yī)保激勵約束機制

（一）確定人頭總額付費額度

1.人頭總額核定范圍。將緊密型醫(yī)聯(lián)體內基層醫(yī)療衛(wèi)生機構家庭醫(yī)生簽約服務的參保人員，及其門診特定疾病（以下簡稱“門特”）、普通門（急）診（以下簡稱“普通門診”）和住院醫(yī)療費用，全部納入按人頭總額付費核算范圍。實施初期，緊密型醫(yī)聯(lián)體可向市醫(yī)保中心提出，從門特和普通門診兩個支付類別起步實施按人頭總額付費，逐步擴大至全部支付類別。其中，納入緊密型醫(yī)聯(lián)體按人頭總額付費的參保人員，不再納入糖尿病門特等某個病種的按人頭總額付費核算范圍。

2.人頭總額核定辦法。根據(jù)當年納入緊密型醫(yī)聯(lián)體按人頭總額付費核算的參保人員及支付類別范圍，以其2019年度在全市各級各類定點醫(yī)藥機構實際發(fā)生醫(yī)療費用總額為基礎，按照當年全市購買總額較2019年全市醫(yī)療費用總額的增幅考慮增長因素后，核定緊密型醫(yī)聯(lián)體年度按人頭總額付費額度。

3.人頭總額按月調配。實際執(zhí)行過程中，市醫(yī)保中心根據(jù)緊密型醫(yī)聯(lián)體各月家庭醫(yī)生簽約服務參保人員增減變動情況，按月核定調整其年度按人頭總額付費額度，并按照月均分配原則，確定其當月按人頭總額付費額度。在此基礎上，逐月累加后確定其年終清算時的年度按人頭總額付費額度。家庭醫(yī)生簽約服務費醫(yī)保支付部分（40元/人/年）仍按原渠道撥付，不納入按人頭總額付費額度。

4.完善激勵約束機制。緊密型醫(yī)聯(lián)體通過開展健康管理、規(guī)范診療行為和控制醫(yī)療成本，按人頭總額付費額度產(chǎn)生的結余，經(jīng)考核后由緊密型醫(yī)聯(lián)體按規(guī)定留用。其中，對于因使用國家和我市集中采購中選藥品降低成本，按人頭總額付費額度產(chǎn)生的結余，首個采購周期內，暫不調整按人頭總額付費額度，由緊密型醫(yī)聯(lián)體按規(guī)定留用；以后年度，參照同期按項目付費集采結余留用比例，相應調整按人頭總額付費額度后，由緊密型醫(yī)聯(lián)體按規(guī)定留用。

（二）做好醫(yī)保費用結算工作

1.核定醫(yī)保結算金額。各成員單位提供的應納入緊密型醫(yī)聯(lián)體按人頭總額付費核算的醫(yī)藥服務，市醫(yī)保中心按規(guī)定核定緊密型醫(yī)聯(lián)體的月度、年度醫(yī)?；鸾Y算金額，在對緊密型醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療健康管理情況進行考核的基礎上，落實以健康管理結果為導向的激勵約束機制。緊密型醫(yī)聯(lián)體的家庭醫(yī)生簽約服務參保人員，到其他定點醫(yī)藥機構就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，由醫(yī)保經(jīng)辦機構按規(guī)定與提供服務的定點醫(yī)藥機構結算，并納入緊密型醫(yī)聯(lián)體按人頭總額付費額度核算范圍。

2.做好醫(yī)保結算工作。對于納入緊密型醫(yī)聯(lián)體按人頭總額付費核算的醫(yī)藥服務，緊密型醫(yī)聯(lián)體應當按照我市有關規(guī)定實行醫(yī)保統(tǒng)一結算。市醫(yī)保中心對于緊密型醫(yī)聯(lián)體按人頭總額付費的月度、年度醫(yī)?；鸾Y算金額，連同職工醫(yī)保個人賬戶資金，按規(guī)定統(tǒng)一撥付至緊密型醫(yī)聯(lián)體指定的醫(yī)保結算賬戶。

3.推進多元付費方式。整體參加按人頭總額付費改革的緊密型醫(yī)聯(lián)體各成員單位，應同時做好對非簽約管理人員的醫(yī)療服務，并根據(jù)自身診療服務特點，積極參加我市多元復合式醫(yī)保支付方式改革。市醫(yī)保中心根據(jù)不同付費方式按規(guī)定核定各成員單位的醫(yī)?；鸾Y算金額，并在考核的基礎上落實激勵約束機制。支持緊密型醫(yī)聯(lián)體按照我市有關規(guī)定，申請對未納入緊密型醫(yī)聯(lián)體按人頭總額付費核算的醫(yī)藥服務實行醫(yī)保統(tǒng)一結算，并由市醫(yī)保中心按規(guī)定提供對各成員單位的核算細項，為緊密型醫(yī)聯(lián)體開展內部財務結算提供參考。

（三）完善內部激勵約束機制

緊密型醫(yī)聯(lián)體實行按人頭總額付費后，可將按人頭總額付費結余留用資金納入醫(yī)療服務收入，將健康促進經(jīng)費從醫(yī)療機構的成本中列支，醫(yī)療服務收支產(chǎn)生的結余資金，可在衛(wèi)生健康等部門的指導下，根據(jù)各成員單位對醫(yī)療健康管理過程和結果的貢獻程度等情況，按規(guī)定統(tǒng)籌用于各成員單位醫(yī)務人員薪酬支出和開展醫(yī)療健康業(yè)務，提高醫(yī)務人員做好預防保健、健康管理和規(guī)范診療的積極性。

五、完善績效考核監(jiān)管機制

（一）建立監(jiān)測評價考核機制

1.做好建設指標監(jiān)測。衛(wèi)生健康行政部門會同醫(yī)療保障部門等相關部門，圍繞有序就醫(yī)格局基本形成、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力提升、醫(yī)療衛(wèi)生資源有效利用、醫(yī)?；鹗褂眯芴嵘膫€方面，定期監(jiān)測緊密型醫(yī)聯(lián)體建設進展和成效。

2.開展健康指標監(jiān)測。衛(wèi)生健康行政部門指導緊密型醫(yī)聯(lián)體各成員單位，圍繞健康中國行動主要指標中涉及心腦血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等重大慢性病防治行動的結果性指標和政府工作指標，定期監(jiān)測對簽約居民的健康管理效果。

3.加強監(jiān)測結果應用。衛(wèi)生健康行政部門會同醫(yī)療保障部門等相關部門以監(jiān)測結果為導向，組織開展對緊密型醫(yī)聯(lián)體的績效評價工作，將監(jiān)測結果與緊密型醫(yī)聯(lián)體醫(yī)保支付、評優(yōu)評先、績效工資總量核定等掛鉤。

（二）加強醫(yī)保支付考核監(jiān)管

1.健全健康管理考核。市醫(yī)保中心相應制定緊密型醫(yī)聯(lián)體按人頭總額付費經(jīng)辦細則，將緊密型醫(yī)聯(lián)體按人頭總額付費納入醫(yī)保服務協(xié)議管理，重點圍繞醫(yī)?；鹗褂眯芴嵘腿愔卮舐圆》乐蔚南嚓P監(jiān)測指標，細化制定對緊密型醫(yī)聯(lián)體健康管理過程和結果的考核指標，明確將考核結果與按人頭總額付費年終清算掛鉤的細則，在加強考核的基礎上，落實以健康管理結果為導向的激勵約束機制。其中，對于選擇門特和普通門診兩個支付類別開展按人頭總額付費的緊密型醫(yī)聯(lián)體，應加強對住院支付類別醫(yī)療費用情況的關聯(lián)性考核，防范緊密型醫(yī)聯(lián)體可能出現(xiàn)的向住院支付類別轉移費用的問題。

2.加強日常管理指導。各區(qū)醫(yī)保局、各醫(yī)保分中心按照職責分工，配合區(qū)衛(wèi)生健康行政部門做好轄區(qū)內緊密型醫(yī)聯(lián)體建設的推進和績效評價等工作，做好對緊密型醫(yī)聯(lián)體及各成員單位的日常管理、業(yè)務指導和經(jīng)辦服務等工作。

3.加強醫(yī)療費用審核。市醫(yī)保結算中心加強對緊密型醫(yī)聯(lián)體各成員單位的醫(yī)療費用審核，認真開展醫(yī)療費用運行分析，依法依規(guī)向社會公開醫(yī)藥費用、費用結構等信息，促進緊密型醫(yī)聯(lián)體規(guī)范醫(yī)療服務行為，維護參保人員健康權益。

4.嚴格基金監(jiān)督管理。市醫(yī)保監(jiān)督檢查所建立常態(tài)化醫(yī)保監(jiān)督檢查機制，通過健全醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)、對醫(yī)療機構日常巡查、開展打擊欺詐騙保等措施，加強對緊密型醫(yī)聯(lián)體醫(yī)?；鹗褂们闆r的監(jiān)管，加大對違法違規(guī)行為的查處力度，保障醫(yī)?；鸢踩?。

本通知自2022年6月1日起施行。

天津市衛(wèi)生健康委

2021年12月30日