家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是建立分級診療制度的重要突破口，是推進(jìn)全方位全周期健康服務(wù)的重要基礎(chǔ)。為進(jìn)一步提升家庭醫(yī)生簽約服務(wù)規(guī)范化管理水平，充分發(fā)揮好基層醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的“健康守門人”作用，繼續(xù)做實做細(xì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，促進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)提質(zhì)增效，現(xiàn)根據(jù)省、市要求，結(jié)合我縣實際，制定本實施方案。

一、總體要求

（一）基本原則。堅持“四個結(jié)合”，自愿簽約與政策引導(dǎo)相結(jié)合；門診簽約與入戶簽約相結(jié)合；基礎(chǔ)服務(wù)與個性化服務(wù)相結(jié)合；公共衛(wèi)生服務(wù)與基本醫(yī)療服務(wù)相結(jié)合的原則。并依據(jù)協(xié)議約定，切實做到簽約一人，履約一人，做實一人。

（二）工作目標(biāo)。通過開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，促使縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，強化居民健康管理和慢性病防控措施，不斷努力提高城鄉(xiāng)居民對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和簽約醫(yī)生的信任度、依從性，增強居民自我健康管理意識，養(yǎng)成“有序就醫(yī)、逐級轉(zhuǎn)診”習(xí)慣。提高醫(yī)療衛(wèi)生資源整體利用效率，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)由單一的醫(yī)療服務(wù)向綜合的健康管理轉(zhuǎn)型，加快建立我縣“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療體系。在2021年簽約服務(wù)工作基礎(chǔ)上，繼續(xù)加強Ⅱ型糖尿病患者的一體化管理，提升Ⅱ型糖尿病患者簽約服務(wù)覆蓋面，2022年全縣一體化管理的Ⅱ型糖尿病患者的簽約率占轄區(qū)確診患者總數(shù)的比例不少于 25%.

二、重點內(nèi)容

（一）簽約服務(wù)對象。根據(jù)我縣醫(yī)務(wù)人員數(shù)量和技術(shù)技能的實際情況，2022年我縣家庭醫(yī)生簽約對象分為四類人群，一類是堅持精準(zhǔn)方略，鞏固脫貧實效，對脫貧人口中的下列人員實行“應(yīng)簽盡簽”：（1）患有原發(fā)性高血壓、糖尿病、肺結(jié)核、嚴(yán)重精神障礙等四類疾病，且在縣內(nèi)長期居住生活的脫貧人口；（2）持有慢性病證，且在縣內(nèi)長期居住生活的脫貧人口；（3）年滿65歲及以上，且在縣內(nèi)長期居住生活的脫貧人口。二類是計生特扶對象。三類殘疾人精準(zhǔn)康復(fù)對象。四類是轄區(qū)內(nèi)其他有簽約需要的常住居民。

（二）簽約服務(wù)主體。以基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全科醫(yī)生、執(zhí)業(yè)醫(yī)師（執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）和具備資質(zhì)的鄉(xiāng)村醫(yī)生為主體，縣級醫(yī)院?？漆t(yī)師共同參與，根據(jù)居民健康需求和簽約服務(wù)內(nèi)容選配成員組建家庭醫(yī)生團隊，每個團隊成員3人。

（三）簽約內(nèi)容。家庭醫(yī)生團隊在醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)登記和工作職責(zé)范圍內(nèi)，結(jié)合簽約居民的健康需求，依法依約為簽約對象提供基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生、健康管理和約定的個性化延伸服務(wù)。

1.基礎(chǔ)服務(wù)包：由基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目和健康管理服務(wù)構(gòu)成，按照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范免費為居民提供公共衛(wèi)生服務(wù)、健康教育和咨詢服務(wù)。提供常見病、多發(fā)病的診治、康復(fù)指導(dǎo)、轉(zhuǎn)診服務(wù)等。

2.有償服務(wù)包：本著知情、自愿、自費、優(yōu)惠原則，針對居民個人健康狀況和需求，結(jié)合我縣基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力，制定不同類型的個性化延伸服務(wù)內(nèi)容。（具體項目及收費標(biāo)準(zhǔn)見附件）。

（四）簽約方式。為便于服務(wù)，原則上以基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)責(zé)任區(qū)范圍簽約，每位居民在簽約周期內(nèi)自愿選擇1個家庭醫(yī)生團隊并選定服務(wù)包，簽約雙方憑有效證件（身份證、社?？ǖ龋?，簽訂服務(wù)協(xié)議，確定雙方應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)及其他有關(guān)事項。簽約周期為1年，基礎(chǔ)服務(wù)包服務(wù)期滿后，家庭醫(yī)生和簽約居民如無異議，視為自動續(xù)約，有償服務(wù)包期滿后需續(xù)約應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)辦妥相關(guān)手續(xù)。

（五）簽約費用。家庭醫(yī)生團隊為居民提供約定的簽約服務(wù)，根據(jù)簽約服務(wù)人數(shù)按年收取簽約服務(wù)費，由基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費和簽約居民付費分擔(dān)。簽約服務(wù)包分基礎(chǔ)服務(wù)包和有償服務(wù)包兩大類。

基礎(chǔ)服務(wù)包由基本公共衛(wèi)生項目組成，費用由基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費承擔(dān)，簽約居民不承擔(dān)費用。

有償服務(wù)包包含基本公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療和個性化延伸服務(wù)項目。其中符合條件的脫貧人口的簽約費用由縣財政全額承擔(dān)，計生特扶對象簽約由縣人口健康基金全額承擔(dān)，殘疾人精準(zhǔn)康復(fù)對象簽約由縣殘聯(lián)承擔(dān)。

三、簽約、履約時間節(jié)點和責(zé)任分工

（一）簽約：從本方案下發(fā)由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、村委會（社區(qū)）負(fù)責(zé)宣傳動員，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)負(fù)責(zé)本轄區(qū)居民簽約履約工作并做好數(shù)據(jù)匯總上報，服務(wù)對象繳納的簽約服務(wù)費交由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行統(tǒng)一管理。

（二）履約：自簽約之日至12月31日，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)家庭醫(yī)生團隊根據(jù)服務(wù)包內(nèi)容采取預(yù)約簽約服務(wù)對象或入戶進(jìn)行服務(wù)，完整填寫簽約服務(wù)臺賬并及時錄入系統(tǒng)。

四、保障措施

（一）完善雙向轉(zhuǎn)診制度

1.縣人民醫(yī)院、中醫(yī)院和平安醫(yī)院為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開設(shè)綠色通道，指定專人負(fù)責(zé)與家庭醫(yī)生對接，對需轉(zhuǎn)診的患者及時予以轉(zhuǎn)診。賦予家庭醫(yī)生一定比例的醫(yī)院專家號、住院床位等資源，對經(jīng)家庭醫(yī)生團隊轉(zhuǎn)診的患者提供優(yōu)先接診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院等服務(wù)。

2.經(jīng)上級醫(yī)院治療后的恢復(fù)期（含術(shù)后恢復(fù)期）患者、慢性病病情穩(wěn)定期患者，及時下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，由家庭醫(yī)生團隊指導(dǎo)或協(xié)調(diào)繼續(xù)治療與康復(fù)。

（二）強化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)技術(shù)支撐

1.建立健全縣級醫(yī)院醫(yī)生定期到基層開展業(yè)務(wù)指導(dǎo)制度，充分發(fā)揮縣級醫(yī)院對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的幫扶作用，實行“1+1+1”的組團簽約模式，為基層醫(yī)生簽約服務(wù)提供臨床知識技能培訓(xùn)和檢查檢驗等技術(shù)支持，為群眾提供疾病診療和咨詢解答等健康服務(wù)。

2.基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要加強能力建設(shè)，盡可能滿足簽約對象的服務(wù)需求，本機構(gòu)不能開展的服務(wù)要及時與縣級醫(yī)院聯(lián)系，做好銜接工作。鼓勵村醫(yī)參加全科醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)，提高村級業(yè)務(wù)水平，優(yōu)先安排綜合能力較強的團隊到開展簽約服務(wù)的村衛(wèi)生室開展指導(dǎo)。

（三）建立簽約醫(yī)生激勵機制

實行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)補助工作機制，補助標(biāo)準(zhǔn)為每簽訂一個服務(wù)包并有效履約且扣除成本后，初級包補助10元，中級包補助20元，補助經(jīng)費用于人員薪酬分配，體現(xiàn)多勞多得。簽約服務(wù)團隊的簽約服務(wù)勞務(wù)補助不納入績效工資總量。

（五）建立考核評估機制

建立以簽約率、履約情況、簽約服務(wù)質(zhì)量、健康管理效果簽約對象滿意度等為核心的簽約服務(wù)評價考核指標(biāo)體系，定期對家庭醫(yī)生團隊開展評價考核，考核結(jié)果與基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費撥付以及團隊和個人績效分配掛鉤。

五、工作要求

（一）高度重視，加強組織領(lǐng)導(dǎo)。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，是基層醫(yī)療服務(wù)模式的重大轉(zhuǎn)變，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣直相關(guān)部門，要高度重視，加強組織領(lǐng)導(dǎo)，積極履行職責(zé)，加強協(xié)作配合，形成政府主導(dǎo)、部門協(xié)作、全社會參與的工作機制，確保簽約服務(wù)工作穩(wěn)步推進(jìn)。

縣財政局統(tǒng)籌核定基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的各項補償資金，并及時撥付簽約經(jīng)費；縣衛(wèi)生健康委切實承擔(dān)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的組織、協(xié)調(diào)職能，統(tǒng)一調(diào)配醫(yī)療衛(wèi)生資源，加強對簽約服務(wù)行為的監(jiān)管；各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府要落實簽約服務(wù)的宣傳動員發(fā)動工作，確保簽約履約工作落實落細(xì)。

（二）強化監(jiān)督檢查?？h衛(wèi)生健康委員會同縣財政局、縣殘聯(lián)每半年督查一次簽約服務(wù)團隊履約服務(wù)情況，結(jié)合有效簽約率、履約服務(wù)到位率、簽約居民滿意率及有序就診等情況，兌現(xiàn)相關(guān)補助經(jīng)費。對“重簽約、輕履約”“重形式、輕服務(wù)”“重進(jìn)度、輕質(zhì)量”等問題，及時發(fā)現(xiàn)、及時整改。對有逐利行為或因履約服務(wù)不到位，導(dǎo)致群眾不滿，或流于形式、弄虛作假的簽約服務(wù)，將嚴(yán)肅處理相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人。

（三）加強宣傳，營造良好氛圍。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、各村（社區(qū)）、各成員單位、各基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)要通過新聞媒體、網(wǎng)絡(luò)、微信、宣傳欄、展板、等形式開展宣傳活動，重點宣傳家庭醫(yī)生簽約工作給村（居）民帶來的方便和優(yōu)惠，深入宣傳基層首診、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診的必要性，引導(dǎo)群眾合理使用醫(yī)療衛(wèi)生資源，節(jié)約個人醫(yī)療費用。各基層醫(yī)療機構(gòu)要在醒目位置粘貼服務(wù)團隊公示牌或宣傳欄，標(biāo)明團隊人員姓名、聯(lián)系電話、投訴電話等內(nèi)容，做到公示牌深入村（社區(qū)）、聯(lián)系卡深入家庭、家庭醫(yī)生團隊服務(wù)深入人心，讓家庭醫(yī)生簽約服務(wù)活動家喻戶曉、人人皆知。同時，要積極主動接受社會監(jiān)督，及時客觀回應(yīng)輿論關(guān)切，營造良好的工作氛圍。