護理記錄是指護士在進行醫(yī)療護理工作過程中，對患者生命體征的反映，各項醫(yī)療措施的執(zhí)行以及護理措施落實情況的具體體現(xiàn)及其結果的記錄。近年來，隨著護理人員的法律意識不斷增強，護理記錄也越來越規(guī)范，但仍存在一些問題，直接影響了護理記錄的質量，并反映出護理工作中的一些缺陷，現(xiàn)就這部分問題與同行進行探討。

護理記錄是護士對病人的病情觀察和實施護理措施的原始文字記載，是病人住院期間護理過程的客觀記錄，已成為醫(yī)療訴訟中最重要的證據之一。對此個別護士認識不深，未做到認真巡視病房、仔細觀察病情變化、真正落實護理服務和健康指導后客觀記錄護理過程，而僅憑主觀臆造或抄寫醫(yī)生的病情記錄來完成護理記錄，導致記錄中病情描述與病人實際病情不相符，或記錄的護理措施、健康指導并沒有完全落實。

有些護士為了保持頁面清潔、整齊，習慣用刀片或膠布去涂改原有字跡，甚至對一些關鍵數據或文字進行涂改，或整頁記錄由一名護士重新抄寫，失去了護理記錄的法律憑據作用和臨床實際價值。