扁鵲對(duì)蔡桓公說(shuō)“（君之?。┙裨诠撬?，臣是以無(wú)請(qǐng)也”，桓侯遂死。然而，面對(duì)傳統(tǒng)定義已經(jīng)“病入膏肓”的新型冠狀病毒肺炎危重癥者，一線醫(yī)務(wù)人員仍在盡全力搶救生命。筆者為心血管內(nèi)科專(zhuān)科醫(yī)生，目前正在武漢雷神山醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）工作，本文從循環(huán)系統(tǒng)角度淺談新型冠狀病毒肺炎危重型患者搶救中的一些個(gè)人思考。

1. 新型冠狀病毒肺炎危重癥患者的心肌損傷和基礎(chǔ)心臟疾病

在疫情初期，有個(gè)案報(bào)道患者出現(xiàn)了類(lèi)似暴發(fā)性心肌炎樣的心臟損傷。但后期更多團(tuán)隊(duì)系統(tǒng)觀察了新型冠狀病毒肺炎對(duì)心肌的損害，發(fā)現(xiàn)沒(méi)有基礎(chǔ)性心臟疾病的患者心肌損傷輕微。只有10%~20%的患者出現(xiàn)肌鈣蛋白＜2 ng/mL的心肌“微損傷”。結(jié)合最新的尸檢報(bào)告，推測(cè)心肌損傷主要為低氧間接導(dǎo)致。這些患者的BNP可能輕度增高，但左心收縮功能多維持正常。

而在ICU，較多患者存在陳舊性心肌梗死或者其他原因?qū)е碌淖笮氖沂湛s和/或舒張功能不全。由于嚴(yán)重的肺部感染明顯加重了心臟負(fù)擔(dān)，患者可并發(fā)急性左心衰或出現(xiàn)明顯體液潴留。與普通的心衰處理不同，這些患者通常使用鎮(zhèn)靜藥物，因而對(duì)抗心衰藥物的反應(yīng)較難預(yù)測(cè)。我們?cè)诠ぷ髦懈右蕾?lài)中心靜脈壓和心超測(cè)量的下腔靜脈塌陷率來(lái)精確調(diào)節(jié)容量出入和用藥劑量。

2. 新型冠狀病毒肺炎危重型患者的抗凝治療

很多團(tuán)隊(duì)都觀察到新型冠狀病毒肺炎危重型患者D-二聚體顯著升高，其升高幅度是平時(shí)難以見(jiàn)到的。在筆者所在ICU，插管患者的D-二聚體普遍可以達(dá)到20~40 mg/L，最高80 mg/L。雖然不少學(xué)者提出D-二聚體升高只是嚴(yán)重感染的標(biāo)志，但由于D-二聚體是纖維蛋白長(zhǎng)鏈的切割產(chǎn)物，而不會(huì)由纖維蛋白原直接降解形成，因而無(wú)論其升高的誘因如何，都代表體內(nèi)凝血功能亢進(jìn)。加之新型冠狀病毒肺炎危重型患者均需長(zhǎng)期臥床，因而出現(xiàn)深靜脈血栓的危險(xiǎn)明顯增大。部分新型冠狀病毒肺炎患者會(huì)突然出現(xiàn)氧飽和度下降和循環(huán)崩潰，盡管很難獲得CTA的直接證據(jù)，但不能排除肺動(dòng)脈栓塞的可能。與此同時(shí)，部分危重患者存在房顫，也是栓塞事件的高危人群。因而，對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)不高的新型冠狀病毒肺炎危重型患者，最新的《上海市2019冠狀病毒病綜合救治專(zhuān)家共識(shí)》推薦給予抗凝治療。

3. 鎮(zhèn)靜治療對(duì)新型冠狀病毒肺炎危重型患者循環(huán)系統(tǒng)的影響

在筆者工作的ICU，70%為插管患者，其余也均使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。這些患者均需接受鎮(zhèn)靜治療以減少人機(jī)對(duì)抗，降低呼吸做功。部分患者還會(huì)接受人工冬眠療法。目前常用的鎮(zhèn)靜藥物有右美托咪定、咪達(dá)唑侖、瑞芬太尼和丙泊酚；冬眠療法則需要使用氯丙嗪和異丙嗪，這些藥物均會(huì)對(duì)循環(huán)產(chǎn)生影響。如右美托咪定明顯降低心率；咪達(dá)唑侖、瑞芬太尼和丙泊酚降低血壓并可能誘發(fā)室性心律失常。由于多數(shù)內(nèi)科醫(yī)生對(duì)這些鎮(zhèn)靜麻醉藥物缺乏使用經(jīng)驗(yàn)，因而需要特別注意其循環(huán)反應(yīng)和患者電解質(zhì)水平，避免出現(xiàn)嚴(yán)重的循環(huán)系統(tǒng)不良反應(yīng)。我們目前的經(jīng)驗(yàn)是對(duì)插管患者小劑量聯(lián)合使用2~3種鎮(zhèn)靜藥物，并在患者煩躁時(shí)臨時(shí)加用丙泊酚，這樣對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響較小。

4. 呼吸機(jī)對(duì)新型冠狀病毒肺炎危重型患者循環(huán)系統(tǒng)的影響

機(jī)械輔助通氣參數(shù)對(duì)循環(huán)系統(tǒng)也有較大影響，尤其是插管患者。新型冠狀病毒肺炎危重型患者多進(jìn)展到ARDS，此時(shí)呼吸支持的原則是小潮氣量、高PEEP以改善氧合。然而，較高的PEEP減少回心血量，在合并鎮(zhèn)靜劑的情況下容易引起低血壓。合理計(jì)算出入量、根據(jù)中心靜脈壓和超聲下腔靜脈塌陷率確定容量的方案可以提高患者對(duì)PEEP的耐受性。

5. 新型冠狀病毒肺炎患者并發(fā)ACS

新型冠狀病毒肺炎患者并發(fā)ACS甚至STEMI已有報(bào)道。相關(guān)專(zhuān)家共識(shí)已經(jīng)對(duì)STEMI的處理流程做了較為詳細(xì)的規(guī)范。但在傳染病定點(diǎn)醫(yī)院，由于缺乏導(dǎo)管室，溶栓失敗的STEMI或者高危NSTE-ACS患者的處理是一個(gè)棘手問(wèn)題。此外，接受鎮(zhèn)靜治療的患者發(fā)生ACS時(shí)往往存在診斷延誤。如何規(guī)范新型冠狀病毒肺炎患者ACS的診療需要進(jìn)一步探討。

小結(jié)

總體而言，新型冠狀病毒病毒本身對(duì)心臟攻擊性不如預(yù)想強(qiáng)烈，但基礎(chǔ)心臟疾病的存在將使病情更為復(fù)雜。在危重新型冠狀病毒肺炎搶救措施中存在諸多影響循環(huán)系統(tǒng)的因素，需要具有心血管病背景知識(shí)的醫(yī)生仔細(xì)評(píng)估。本次參與一線抗擊疫情的心臟專(zhuān)科醫(yī)生也應(yīng)積極總結(jié)、借鑒重癥患者的搶救手段和經(jīng)驗(yàn)，在疫情結(jié)束后用于提高心血管危重型患者的救治水平。