心電圖挑戰(zhàn)-房室折返性心動過速的正逆之辨：

近期Circulation雜志上刊登了最近一期的心電圖挑戰(zhàn)，討論了逆向和正向傳導的房室折返性心動過速的不同之處，讓我們一起來學習一下。

病史簡介：

患者為26歲青年男性，既往無心臟病史，突發(fā)心悸，持續(xù)幾分鐘，自述咳嗽可以終止心悸?；颊咭岩?a href="http://m.cddzsc.cn/jibing/xinji/" target="_blank" title="心悸" class="hotLink">心悸入急診治療多次，但是沒有發(fā)現明確病因。患者之前的心電圖見圖A.此次患者因心悸發(fā)作持續(xù)幾個小時入急診就醫(yī)，行心電圖檢查，見心電圖B.

圖A：患者最初心電圖

圖B：患者心悸發(fā)作時的心電圖

問題：患者心電圖顯示何種異常？

心電圖解析：

心電圖A示規(guī)則心律，60次/分。每個QRS波之前都有P波（+），PR間期很短（0.12 s）且穩(wěn)定。I、II、aVF、V4到V6導聯上P波正向。因此，該時刻患者表現為竇性心律。QRS波群時限延長（0.12 s），是因為QRS波的上升支出現預激波（↑），導致QRS波峰尖底寬。預激波又稱δ波，是提前出現的激動沿著心肌旁直接下傳導致。

結合短PR間期，我們可以診斷其為WPW綜合征。此外，還出現了正向同向性，例如V1- V6（←）導聯上有高R波。正向同向性表明激動不是通過希氏束-浦肯野氏纖維傳導，而是通過心肌直接傳導。這種情況可見于室性心律，室性起搏心律和WPW波群。

電軸正常，0°- 90°之間（I和avF導聯上QRS波群正向）。QT/QTc間期正常（400 ms/400 ms和380 ms/380 ms）?？梢娖谇笆湛s波，前面有一個不同于竇性的P波（*），因此我們診斷為房性期前收縮。房性期前收縮之后出現傳導緩慢，是因為AVN有延緩傳導的功能。

WPW波是由于早期心肌激動沿著心肌旁路和房室結-希氏束-浦肯野氏纖維系統分別下傳，通過AVN下傳決定了預激的程度醫(yī)|學教育網整理。我們可以這樣理解：若AVN下傳較慢，出現房性期前收縮時，會有更多的心肌被旁路下傳的電位激動，導致QRS波寬大，出現更多的預激。另外一種解釋是房性期前收縮的激動產生點距離旁路較近。

心電圖B顯示規(guī)則心律，148次/分。QRS波群寬大（0.12 s），合并右束支傳導阻滯，例如，V1（→）導聯上出現RSR′波群，I、V5 - V6（↑）導聯上出現寬大的S波。

電軸正常，0°- 90°之間（I和avF導聯上QRS波群正向）。QT/QTc間期正常（280 ms/440 ms和260 ms/410 ms）。盡管任何QRS波前面都看不到P波，我們可以看見所有QRS波后面ST段上的切跡（*），II、aVR、aVL、V5 - V6導聯上最明顯。這些切跡和QRS波關系密切。

II、V5-V6導聯上P波倒置，avR導聯上P波正向。我們可見短RP的心動過速，RP間期比PR間期短。短RP的心動過速可能有以下原因：

1.竇性心律合并長PR間期；這不是本病的病因，因為V5-V6導聯上P波倒置，avR導聯上P波正向。

2.房速：

3.典型的房室結折返性心動過速（例如，快慢綜合征），除了一種不常見的慢慢綜合征（因為快傳通路相對較慢）。

4.旁路引發(fā)的房室折返性心動過速。

5.異位交界性心動過速。

6.房撲合并2：1房室傳導阻滯，這也不大可能是本病的病因，因為第二個房撲波看不到。

因為患者最開始的心電圖上表現為WPW綜合征，患者這次發(fā)病最可能是房室折返性心動過速。盡管QRS波寬大，但并非逆向的房室折返性心動過速。逆?zhèn)髦傅氖墙涍^旁路激動心室，然后心室的激動再經過房室結-希氏束-浦肯野氏纖維系統逆?zhèn)?。如果是這樣，將會導致類似竇性波表現。

該例患者，QRS波為典型的右束支傳導阻滯圖形，和WPW或者預激的竇性波群不同，且和圖A中的房性期前收縮也不同，因此是正向的房室折返性心動過速合并右束支傳導阻滯。