介入手術(shù)常見的并發(fā)癥：

隨著介入手術(shù)技術(shù)的逐漸成熟，手術(shù)適應(yīng)證范圍逐漸擴(kuò)大，而隨之而來的并發(fā)癥也逐漸引起大家的重視，這些在某種程度上也成了介入手術(shù)進(jìn)一步發(fā)展的瓶頸。

如何減少和應(yīng)對(duì)并發(fā)癥也成了臨床醫(yī)生的重要課題，這里專門歸納了PCI的常見并發(fā)癥。

PCI常見并發(fā)癥分類：

1.血管徑路并發(fā)癥：

股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤；腹膜后血腫；血腫并感染；夾層；血栓形成；栓塞；出血；動(dòng)－靜脈瘺。

2.冠脈及循環(huán)并發(fā)癥：

冠脈痙攣；冠脈夾層；急性閉塞；支架內(nèi)血栓；無再流現(xiàn)象；冠脈穿孔；假性動(dòng)脈瘤、冠脈－心室瘺；邊支閉塞；支架脫載；心包填塞；血栓瀑布現(xiàn)象；各種心律失常（嚴(yán)重者有室性心律失常、竇房結(jié)功能喪失、傳導(dǎo)阻滯）；氣栓；急診CABG；心跳驟停、死亡；急性肺栓塞；急診二次介入。

3.非血管并發(fā)癥：

低血壓；腦卒中；心功能損害；造影劑腎病；過敏反應(yīng)；硬膜外膿腫；感染；頭痛、腰痛、胸痛；迷走反射（特別拔鞘管時(shí)）。

拔管綜合征：

拔管綜合征是冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后常見的并發(fā)癥，表現(xiàn)為心率減慢、血壓下降伴惡心嘔吐，出冷汗，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生心跳停止，搶救不及時(shí)可造成死亡。主要是迷走反射引起，可能與疼痛和血容量偏低有關(guān)。

其預(yù)后有賴于快速診斷和處理。

1.我們一般拔管前向患者做好解釋工作，告知可能出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)，解除其恐懼心理，尤其是女性患者。

2.拔鞘管之前建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量，同時(shí)備好升壓、解痙、擴(kuò)血管及抗心律失常等急救藥品，遇到特別緊張和疼痛敏感的常予利多卡因局部鎮(zhèn)痛。

3.拔管時(shí)壓迫止血力度以能觸摸到足背動(dòng)脈波動(dòng)為準(zhǔn)，注意兩側(cè)股動(dòng)脈有傷口時(shí)，嚴(yán)禁同時(shí)拔管按壓。同時(shí)避免暴力拔管。

4.拔管后30分鐘內(nèi)，應(yīng)密切觀察血壓、心率及心電圖的變化，面色及表情，詢問有無頭暈及惡心的感覺，以減少或避免拔管綜合征的發(fā)生。

5.處理原則：拔管綜合征多為良性經(jīng)過，但合并嚴(yán)重瓣膜病及冠心病者可出現(xiàn)嚴(yán)重后果。若患者出現(xiàn)癥狀，囑其保持臥位，血壓正常而以心率慢為主者可給予阿托品0.5-1 mg靜推；若有血壓降低則可以給予多巴胺5－10 mg靜推，同時(shí)靜脈快速補(bǔ)液。并嚴(yán)密觀察病情變化。

無再流現(xiàn)象：

靶病變部位無夾層、血栓、痙攣或高度殘留狹窄存在時(shí)，冠狀動(dòng)脈血流急劇減少（TIMI血流0－1級(jí)）的現(xiàn)象被稱為無再流現(xiàn)象，發(fā)生率約有5%－10%.也有人將TIMI血流2級(jí)（冠脈血流受損程度較輕）的情況也歸入無再流現(xiàn)象。

無再流現(xiàn)象實(shí)質(zhì)為微血管功能嚴(yán)重失調(diào)，盡管壁外冠脈再通，但心肌細(xì)胞仍不能得到血流灌注。其機(jī)制可能包括血管痙攣、氧自由基介導(dǎo)的內(nèi)皮損傷、遠(yuǎn)端血栓栓塞、紅細(xì)胞或中性粒細(xì)胞造成的毛細(xì)血管堵塞、細(xì)胞內(nèi)或間質(zhì)水腫伴壁內(nèi)出血等因素。

無再流現(xiàn)象的臨床表現(xiàn)多樣，梗死相關(guān)動(dòng)脈完全閉塞患者壁外冠狀動(dòng)脈再通后發(fā)生無再流者常表現(xiàn)為胸痛不緩解，心電圖抬高的ST段無明顯回落。對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈已再通的急性心肌梗死患者，若由于球囊擴(kuò)張或支架置入等導(dǎo)致無再流現(xiàn)象，患者可再次出現(xiàn)劇烈胸痛，ST段再次抬高，并出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常甚至并發(fā)心原性休克。

一旦出現(xiàn)無再流，應(yīng)立即冠脈內(nèi)注射硝酸甘油，效果不好可冠脈內(nèi)注射鈣拮抗劑。伴發(fā)低血壓時(shí)給予升壓藥，必要時(shí)迅速進(jìn)行經(jīng)皮主動(dòng)脈內(nèi)球囊反博。做好臨時(shí)起博的準(zhǔn)備。另外，迅速向冠脈內(nèi)注射生理鹽水有利于逆轉(zhuǎn)無再流現(xiàn)象。

股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤：

股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤是指行經(jīng)皮穿刺后血液通過動(dòng)脈壁裂口進(jìn)入血管周圍組織并形成一個(gè)或多個(gè)腔隙（瘤腔）收縮期動(dòng)脈血液經(jīng)過載瘤動(dòng)脈與瘤腔之間的通道（瘤頸部）流入瘤腔內(nèi)，舒張期血流回流到動(dòng)脈內(nèi)的一種病理現(xiàn)象。

發(fā)生涉及介入操作的各個(gè)環(huán)節(jié)、術(shù)前術(shù)后用藥及患者自身血管解剖與功能狀況。一般發(fā)生在術(shù)后24-48 h，患者自覺穿刺部位疼痛，穿刺部位出現(xiàn)進(jìn)行性增大的腫塊、搏動(dòng)感、震顫以及血管雜音?？沙霈F(xiàn)血管破裂、壓迫周圍神經(jīng)、血栓栓塞、皮下組織壞死等不良后果。

預(yù)防：

1.正確使用抗凝劑治療：術(shù)前應(yīng)正確使用抗凝劑治療，定期查血常規(guī)及凝血功能。

2.積極控制高血壓高血壓患者動(dòng)脈穿刺點(diǎn)：患者收縮壓水平增高是PCI術(shù)后出現(xiàn)股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的危險(xiǎn)因素，血壓波動(dòng)過大或收縮壓明顯增高均可用造成股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生。

3.規(guī)范穿刺技術(shù)介入手術(shù)過程：操作人員由于穿刺點(diǎn)過高或過低?；虼唐苿?dòng)脈后壁?；蛘`入股淺動(dòng)脈均可使假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生率增加。

4.正確壓迫：

①介入術(shù)后壓迫處理：介入術(shù)后拔出鞘管后用左手的食指和中指壓迫股動(dòng)脈穿刺處，一般在皮膚穿刺點(diǎn)的正上方1.5-2 cm處。至少壓迫20 min.

②超聲引導(dǎo)術(shù)后壓迫處理：發(fā)生假性動(dòng)脈瘤后應(yīng)立即給予超聲引導(dǎo)下用彈力繃帶持續(xù)加壓包扎臥床休息24-72 h，并保持繃帶松緊度適中。以能捫及遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)為標(biāo)準(zhǔn)。

5.避免腹壓增加：

①術(shù)前充分控制上呼吸道感染：因劇烈或頻繁的咳嗽可造成腹壓上升，可能造成穿刺部位出血或加壓包扎移位。

②保持大便通暢：患者可因大便干燥，排便用力而導(dǎo)致腹壓增高出現(xiàn)股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤。

治療：

1.一旦發(fā)生股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤后，可采用彈力繃帶加壓包扎修復(fù)或超聲指導(dǎo)下壓迫修復(fù)：在超聲探頭指引下壓迫假腔與股動(dòng)脈相通處，使血流及頻譜信號(hào)消失，一般壓迫10 min后輕輕松開并觀察，若動(dòng)脈瘤破口處血流或頻譜信號(hào)仍然存在，再次壓迫至破口閉合，然后用彈力繃帶持續(xù)加壓并臥床休息24 h以上，2-3 d后超聲復(fù)查，血管腔及血流頻譜信號(hào)消失為有效。

失敗的患者可用選擇超聲指導(dǎo)下局部注射凝血酶，通常瘤體直徑 1.2時(shí)球囊擴(kuò)張，支架經(jīng)內(nèi)皮下進(jìn)入管腔等。

3. TEC、DCA及旋磨等可導(dǎo)致冠脈穿孔。

處理策略：

1.出現(xiàn)心包填塞時(shí)立即穿刺引流，引流出的血液可經(jīng)動(dòng)脈鞘注入以維持血容量。

2.持續(xù)低壓球囊擴(kuò)張，需長時(shí)間擴(kuò)張時(shí)使用灌注球囊防止心肌缺血。

3.出血不止可用等量魚精蛋白中和肝素。

4.循環(huán)不穩(wěn)時(shí)可使用IABP.

5.若球囊擴(kuò)張不能封閉破口，可植入PTFE帶膜支架。

6.栓塞治療。

7.若以上措施無效，應(yīng)立即外科手術(shù)修補(bǔ)。

邊支血管閉塞：

邊支閉塞是臨床上比較常見的輕微并發(fā)癥，由于雙導(dǎo)絲技術(shù)的應(yīng)用，邊支閉塞的發(fā)生率已經(jīng)降到了1.7%－3%.當(dāng)擴(kuò)張狹窄病變時(shí)，臨近狹窄病變的分支血管容易發(fā)生邊支閉塞。

25%患者發(fā)生邊支閉塞時(shí)可發(fā)生心絞痛，30%者出現(xiàn)心肌酶譜升高，5%的病人可出現(xiàn)一過性心房纖顫，非持續(xù)性心動(dòng)過速和ST段抬高。

對(duì)于直徑小于3 mm的邊支閉塞，通常不做特殊處理，大于3 mm的邊支閉塞，特別是引起血流動(dòng)力異常時(shí)，按照急性血管閉塞處理。

1.穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)：

予以靜脈輸液、升壓藥物、正性肌力藥物，必要時(shí)應(yīng)用IABP以維持血壓和組織灌注；安置心臟臨時(shí)起搏器維持心率及心律。

2.恢復(fù)血運(yùn)：

（1）冠脈內(nèi)注射硝酸甘油，以除外冠脈痙攣；

（2）藥物不能緩解者，可重新送入球囊再次擴(kuò)張閉塞部位，使血管再通，并植入支架；

（3）一旦出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈夾層，應(yīng)立即于病變部位植入支架以覆蓋損傷的血管內(nèi)膜，穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈血管壁。注意：支架直徑不宜過大，不宜以過高壓力充盈球囊。標(biāo)準(zhǔn)以造影下，支架充盈后直徑與病變近端血管直徑一致為宜；

（4）經(jīng)以上處理效果不好時(shí)考慮急診CABG治療。

冠狀動(dòng)脈痙攣：

冠狀動(dòng)脈介入治療過程中可誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣，持續(xù)、嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈痙攣?？蓪?dǎo)致急性冠脈閉塞，引起急性心肌梗塞，甚至死亡。

冠狀動(dòng)脈痙攣可分為以下幾類：

1.病變部位血管痙攣：

病變部位血管痙攣?zhàn)畛Ｒ?，尤其是在冠脈介入治療過程中。有報(bào)導(dǎo)單純PTCA引起冠狀動(dòng)脈痙攣的發(fā)生率為1%-5%.多見于青年患者、非鈣化病變及偏心狹窄病變（不包括變異性心絞痛）。血管內(nèi)超聲檢查有助于造影不易發(fā)現(xiàn)的冠脈痙攣的診斷。

2.病變遠(yuǎn)端血管痙攣：

TCA后擴(kuò)張部位遠(yuǎn)端血管痙攣常見。多是由手術(shù)器械的機(jī)械刺激或血小板釋放的縮血管物質(zhì)，如5-羥色胺引起。向冠狀動(dòng)脈內(nèi)注入硝酸甘油可使其緩解，持續(xù)靜脈滴注硝酸甘油可以預(yù)防其發(fā)作。而術(shù)前口服阿司匹林不能防止遠(yuǎn)端血管痙攣發(fā)作。

3.微血管痙攣：

與病變遠(yuǎn)端血管痙攣不同，微血管痙攣對(duì)硝酸甘油幾乎無反應(yīng)。

4.介入術(shù)后的冠脈痙攣：

在PTCA術(shù)后的數(shù)月中，其擴(kuò)張部位血管仍是痙攣的敏感部位。持續(xù)、反復(fù)的痙攣可引起心絞痛發(fā)作，冠狀動(dòng)脈支架的廣泛應(yīng)用使其發(fā)生大大降低。

TCA術(shù)中出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈痙攣的處理：

1.首先予硝酸甘油（200-300微克）經(jīng)冠狀動(dòng)脈內(nèi)注入，常使痙攣迅速緩解。少數(shù)患者需增加硝酸甘油劑量方能使痙攣緩解。若病變部位血管痙攣，應(yīng)將導(dǎo)引鋼絲保留在冠狀動(dòng)脈內(nèi)，同時(shí)向冠脈內(nèi)注入硝酸甘油，多可使痙攣緩解。若為靶病變遠(yuǎn)端血管痙攣，可將導(dǎo)引鋼絲回撤至血管近端，?？墒汞d攣解除。

2.鈣離子拮抗劑verapamil（100微克/分，總量1-1.5 mg）或diltiazem（0.5-2.5 mg，總量5-10 mg）冠脈內(nèi)注射可使應(yīng)用硝酸甘油后再次發(fā)生的血管痙攣解除。若患者同時(shí)合并緩慢性心律失常如房室傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過緩或低血壓，可予阿托品1-2 mg靜脈注射或臨時(shí)起搏治療醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)整理。冠脈介入治療前常規(guī)口服鈣離子拮抗劑合心爽30 mg tid、絡(luò)活喜5 mg qd可以預(yù)防術(shù)中冠脈痙攣的發(fā)生。

3.若上述方法無效，可用球囊以低壓力（1-4 atm）持續(xù)2-5分鐘擴(kuò)張病變部血管，?？擅黠@改善痙攣而達(dá)到滿意的冠脈血流。而反復(fù)痙攣發(fā)生系血管內(nèi)膜撕裂所致，故對(duì)嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈痙攣特別是藥物治療無效的痙攣，不主張以球囊反復(fù)擴(kuò)張，以避免加重血管損傷程度而使痙攣加重。于痙攣血管局部植入支架，多可獲得滿意效果。

4.抗膽鹼藥物的應(yīng)用：乙烯膽鹼可緩解因氮氧化物丟失和直接的縮血管物質(zhì)作用于血管平滑肌導(dǎo)致的冠脈痙攣。

5.循環(huán)支持：嚴(yán)重而反復(fù)的冠狀動(dòng)脈痙攣?？稍斐尚募∪毖偷脱獕?，此時(shí)應(yīng)用硝酸甘油或鈣離子拮抗劑可加重低血壓使臨床情惡化。在這種情況下，應(yīng)在IABP支持下方可應(yīng)用上述藥物，以保證有效的循環(huán)灌注壓。

6.對(duì)反復(fù)而嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈痙攣，植入支架已被廣泛應(yīng)用，并獲得了良好的治療效果，目前較多應(yīng)用于伴有冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜嚴(yán)重?fù)p傷而引起痙攣的患者。