按照傳統(tǒng)觀點，PCI血運重建在糖尿病患者中的有效性不及CABG，尤其是在多支病變患者中，但最新進展也讓心臟病學組織開始重新思考這一立場。CABG依然是多支病變高危糖尿病患者的優(yōu)選治療方式，但來自最新試驗的結果顯示新型技術和輔助藥物治療可能在改變低危糖尿病患者的治療。

來自基督醫(yī)院心臟與血管中心的Dean J. Kereiakes表示，我們已經(jīng)取得了重大進展。10～15年前，我們還不知道去評估疾病的造影復雜程度，也沒有對PCI患者進行二級預防治療以改善其預后，也沒有先進的導管或支架技術。

來自紐約西奈山醫(yī)學院的Michael E. Farkouh表示，雖然這些年來研究已經(jīng)取得了巨大進展，但心臟病醫(yī)生也不應該過分樂觀。支持使用新一代支架的試驗規(guī)模較小，且缺少在糖尿病患者中的長期數(shù)據(jù)。圍術期事件的減少增加了人們對長期預后的信心，但最終的結果如何依然值得我們期待。研究不應該再單純的關注PCI vs CABG的對比，而是個體化治療。

1.病情復雜的群體

糖尿病患者的治療面臨特殊的挑戰(zhàn)，因此必須在執(zhí)行血運重建之前慎重考慮。來自Cardiology Today的介入治療編委會成員Kereiakes表示，糖尿病患者的彌散性病變更多，血管炎癥病變程度更高，血栓形成的風險更高。此類患者還可能存在多器官功能障礙和其他并發(fā)癥。

糖尿病患者的疾病譜也有廣泛差異。盡管部分患者的血糖控制良好，僅通過飲食和運動進行管理，但也有部分患者的HbA1c水平較高，需要多種藥物和/或胰島素治療。糖尿病患者可能面臨更多的生活方式挑戰(zhàn)。他們可能需要多重用藥，這增加了患者用藥依從的不確定性。

此外，來自華盛頓美星心臟與血管研究所的Ron Waksman表示他更擔心血運重建之后的事情，因為糖尿病患者的再狹窄及支架內血栓風險更高。由于糖尿病是種進展性疾病，所以即便我們修復了患者血管中的某一處，也難以保證血管的其他部位不再因糖尿病進展發(fā)生新病變，這就意味著此類患者可能需要反復的介入治療。

雖然很多醫(yī)生和研究者會參考BARI-2D和FREEDOM試驗的結果來指導糖尿病患者的血運重建，但這些數(shù)據(jù)在介入心臟病學中的適用性似乎更低。近期研究發(fā)現(xiàn)，新一代支架在糖尿病患者中的療效有所改善。

在TUXEDO-India試驗中，1年時植入依維莫司涂層支架者的靶血管失敗率優(yōu)于紫杉醇涂層支架組。另一項發(fā)表于《Circulation： Cardiovascular Interventions》的研究顯示，多支病變糖尿病患者植入依維莫司涂層支架后的長期死亡風險與CABG組并無差異；CABG與前期卒中風險增加有關，而PCI則與再次血運重建增加相關，所以如果患者能夠接受完全血運重建且病變復雜性較低，則可以選擇PCI治療。

除了支架優(yōu)化以外，生物可吸收支架等新型技術在糖尿病患者中似乎也是安全有效的。在預設亞組分析ABSORB II、ABSORB III和ABSORB Japan中，生物可吸收支架能夠安全有效的用于糖尿病患者的血運重建。然而，心臟病醫(yī)生需要清楚，這些進展不是針對一類患者群體。

2.藥物治療

新型藥物和策略能夠改善糖尿病患者的PCI結局。需特別說明的是，圍術期輔助藥物治療有所改善，整體概念是使用P2Y12受體拮抗劑進行雙抗、使用他汀和ACEI進行積極治療。尤其是對糖尿病患者而言，這些聯(lián)合藥物治療能夠改善他們的結局。

PCSK9抑制劑和新型糖尿病藥物為患者提供了更好的治療。此外，證據(jù)顯示其他輔助性藥物治療（包括秋水仙素和西洛他唑）可能改善PCI后的結局，減少糖尿病患者的術后再狹窄和晚期管腔丟失率，但數(shù)據(jù)不足以支持推薦常規(guī)使用。

3.PCI或CABG，如何選擇

來自Cardiology Today的介入專家認為，很多因素都會影響糖尿病患者的PCI結局。完全血運重建的時機就是個值得考慮的問題。CABG能夠實現(xiàn)完全血運重建，但通過PCI實現(xiàn)完全血運重建則存在很多問題。治療時應該考慮患者的風險、病變程度和病情的復雜性。對于復雜的多支病變患者，CABG依然是黃金標準；但對于病情簡單的低?；颊撸t(yī)生可以進行合理的臨床判斷。

Farkouh表示，如果患者病情簡單，則可以選擇PCI，這利于癥狀緩解；與CABG不同，我們不會通過PCI來預防死亡和心梗。然而，CABG相關的卒中風險更高，在高齡患者中應用時需要注意。風險評估方面，Kereiakes等人考慮SYNTAX評分。對于SYNTAX評分較低（≤22）者，可選擇PCI；對得分較高（≥32）的患者，需要謹慎考慮，因為PCI仍可用于部分特殊情況。如果患者血管允許植入多個支架（4或5個）且血管相對較大，那么醫(yī)生可能在PCI和CABG間猶豫不決，此時可側重考慮者意愿。糖尿病患者PCI后再次手術的風險增加，所以這需要患者自己權衡利弊。與開胸手術相比，部分患者更傾向于選擇再次PCI.

4.混合治療

來自俄亥俄州立大學的介入心臟病學家Konstantinos Dean Boudoulas認為，糖尿病患者同樣可以考慮混合血運重建策略。在3月份的美國心臟病學會年會上，他列舉了雜交手術的多種優(yōu)勢。例如這類手術的介入性低于標準CABG，可以使用微創(chuàng)入路，無需體外循環(huán)支持。而且，Boudoulas認為糖尿病患者接受CABG后的存活獲益跟使用左乳內動脈到達左前降支有關。來自BARI試驗的數(shù)據(jù)也顯示經(jīng)左乳內動脈至左前降支的CABG跟經(jīng)皮經(jīng)腔冠脈血管成形術相比改善了糖尿病患者的存活率。

而在FREEDOM試驗中，多支病變糖尿病患者經(jīng)CABG治療后的MACE發(fā)生率低于PCI治療者（僅在左前降支受累患者中比較明顯）。

在一項對比雜交手術（經(jīng)左乳內動脈至左前降支加非左前降支血管PCI對比標準CABG和多支PCI）的研究中，雜交手術組的3年終點（死亡、心梗、卒中或再次血運重建）發(fā)生率明顯低于CABG或PCI組。雜交手術使用了左前降支，這是存活獲益的主要來源。

5.患者特征

近期，研究者還分析了哪些患者特征可能影響糖尿病患者的PCI預后。例如，來自TUXEDO-India試驗和觀察性研究（Catheterization and Cardiovascular Interventions）的數(shù)據(jù)顯示，接受胰島素治療的糖尿病患者的PCI結局比非胰島素治療者更差。已有證據(jù)證實其他糖尿病治療能夠改善預后。多項大型隨機試驗（PRESTO、SYMPHONY和Second SYMPHONY）發(fā)現(xiàn)，二甲雙胍等胰島素增敏藥物跟提供胰島素的藥物相比能夠改善無事件存活率。

最后專家們表示，臨床協(xié)作和考慮患者的整體獲益才是最重要的。在個體化治療時代，患者的管理需要內外科合作、考慮患者特征、病變特征、疾病彌散性和其他器官的狀態(tài)，最終得出適合患者的聯(lián)合決策。