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病例分析：

7天前左下后區(qū)腫脹疼痛，吞咽困難，下頜下按壓疼痛，張口5mm, 不知道什么時(shí)候起兩側(cè)都腫，舌頭被抬高，腫脹部位穿刺黃色膿液，左下7殘相，叩痛(+)，牙齦充血紅腫，X線左下7根尖有透射。

解析：

口底多間隙感染

口底多間隙感染又稱口底蜂窩織炎，曾被認(rèn)為是頜面部最嚴(yán)重而治療最困難的炎癥之一。口底多間隙感染一般指雙側(cè)下頜下、舌下以及下頜下間隙同時(shí)受累。其感染可能是金黃色葡萄球菌為主的化膿性口底蜂窩織炎，也可能是厭氧菌或腐敗壞死性細(xì)菌為主引起的腐敗壞死性口底蜂窩織炎，后者又稱為盧德維咽峽炎，臨床上全身及局部反應(yīng)均甚嚴(yán)重。

【感染來(lái)源】

口底多間隙感染可來(lái)自下頜牙的根尖周炎、牙周膿腫、骨膜下膿腫、冠周炎、頜骨骨髓炎，以及下頜下腺炎、淋巴結(jié)炎、急性扁桃體炎、口底軟組織和頜骨的損傷等。

引起化膿性口底蜂窩織炎的病原菌，主要是葡萄球菌、鏈球菌；腐敗壞死性口底蜂窩織炎的病原菌，主要是厭氧性、腐敗壞死性細(xì)菌?？诘锥嚅g隙感染的病原菌常常為混合性菌群，除葡萄球菌、鏈球菌外，還可見(jiàn)產(chǎn)氣莢膜桿菌、厭氧鏈球菌、敗血梭形芽胞桿菌、水腫梭形芽胞桿菌、產(chǎn)氣梭形芽胞桿菌以及溶解梭形芽胞桿菌等。

【臨床表現(xiàn)】

化膿性病原菌引起的口底蜂窩織炎，病變初期腫脹多在一側(cè)下頜下間隙或舌下間隙。因此，局部特征與下頜下間隙或舌下間隙蜂窩織炎相似。如炎癥繼續(xù)發(fā)展擴(kuò)散至頜周整個(gè)口底間隙時(shí)，則雙側(cè)下頜下、舌下及額部均有彌漫性腫脹。

腐敗壞死性病原菌引起的口底蜂窩織炎，軟組織的副性水腫非常廣泛，水腫的范圍可上及面頰部，下至頸部鎖骨水平，嚴(yán)重者可達(dá)胸上部。頜周有自發(fā)性劇痛、灼熱感，皮膚表面略粗糙而紅腫堅(jiān)硬。腫脹區(qū)皮膚呈紫紅色，壓痛，明顯凹陷性水腫，無(wú)彈性。隨著病變發(fā)展，深層肌肉組織發(fā)生壞死、溶解，有液體積集而出現(xiàn)波動(dòng)感。皮下因有氣體產(chǎn)生，可捫及捻發(fā)音。切開(kāi)后有大量咖啡色、稀薄、惡臭、混有氣泡的液體，并可見(jiàn)肌組織呈棕黑色，結(jié)締組織為灰白色，但無(wú)明顯出血。病情發(fā)展過(guò)程中，口底黏膜出現(xiàn)水腫，舌體被擠壓抬高，舌尖可推至上下前牙之間致前牙呈開(kāi)（牙合）狀。舌下肉阜區(qū)黏膜有出血，可見(jiàn)青紫色瘀斑。由于舌體僵硬、運(yùn)動(dòng)受限，常使患者語(yǔ)言不清、吞咽困難，不能正常進(jìn)食。如腫脹向舌根發(fā)展，則可出現(xiàn)呼吸困難，以致患者不能平臥；嚴(yán)重者煩躁不安，呼吸短促，口唇青紫、發(fā)紺，甚至出現(xiàn)“三凹”征，此時(shí)有發(fā)生窒息的危險(xiǎn)。個(gè)別患者的感染可向縱隔擴(kuò)散，表現(xiàn)出縱隔炎或縱隔膿腫的相應(yīng)癥狀。

全身癥狀常很嚴(yán)重，多伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)，體溫可達(dá)40℃以上。但在腐敗壞死性蜂窩織炎時(shí)，由于全身機(jī)體中毒癥狀嚴(yán)重，體溫反可不升?；颊吆粑虦\，脈搏頻弱，甚至血壓下降，出現(xiàn)休克。

【治療原則】

口底蜂窩織炎不論是化膿性病原菌引起的感染，還是腐敗壞死性病原菌引起的感染，局部及全身癥狀均很嚴(yán)重。其主要危險(xiǎn)是呼吸道的阻塞及全身中毒。在治療上，除經(jīng)靜脈大量應(yīng)用廣譜抗菌藥物，控制炎癥的發(fā)展外，還應(yīng)著重進(jìn)行全身支持療法，如輸液、輸血，必要時(shí)給予吸氧、維持水電解質(zhì)平衡等治療，并應(yīng)及時(shí)行切開(kāi)減壓及引流術(shù)。

切開(kāi)引流時(shí)，一般根據(jù)腫脹范圍或膿腫形成的部位，從口外進(jìn)行切開(kāi)。選擇皮膚發(fā)紅，有波動(dòng)感的部位進(jìn)行切開(kāi)較為容易。如局部腫脹呈彌漫性或有副性水腫，而且膿腫在深層組織內(nèi)很難確定膿腫形成的部位時(shí)，也可先進(jìn)行穿刺，確定膿腫部位后，再行切開(kāi)。如腫脹已波及整個(gè)頜周，或已有呼吸困難現(xiàn)象時(shí)，則應(yīng)作廣泛性切開(kāi)。其切口可在雙側(cè)下頜下、頦下作與下頜骨相平行的“衣領(lǐng)”形或倒“T”形切口。術(shù)中除應(yīng)將口底廣泛切開(kāi)外，還應(yīng)充分分離口底肌，使口底各個(gè)間隙的膿液能得到充分引流。如為腐敗壞死性病原菌引起的口底蜂窩織炎，腫脹一旦波及頸部及胸前區(qū)，皮下又觸到捻發(fā)音時(shí)，應(yīng)按皮紋行多處切開(kāi)，達(dá)到敞開(kāi)創(chuàng)口、改變厭氧環(huán)境和充分引流的目的。然后用3%過(guò)氧化氫溶液或1:5000高錳酸鉀溶液反復(fù)沖洗，每日4——6次，創(chuàng)口內(nèi)置橡皮管引流。

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