口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能實戰(zhàn)演練：三叉神經(jīng)痛和慢性牙髓炎病例分析題！

2020-06-11 17:55 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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病例分析：三叉神經(jīng)痛和慢性牙髓炎

解析：

【臨床表現(xiàn)】

1.癥狀　　本病的主要表現(xiàn)是在三叉神經(jīng)某分支區(qū)域內(nèi)，驟然發(fā)生閃電式的極為劇烈的疼痛。疼痛可自發(fā)，也可由輕微的刺激“扳機點”所引起。疼痛如電擊、針刺、刀割或撕裂樣劇痛，發(fā)作時患者為了減輕疼痛而作出各種特殊動作。發(fā)作多在白天，每次發(fā)作時間一般持續(xù)數(shù)秒、數(shù)十秒或1——2分鐘后又驟然停止。兩次發(fā)作之間稱間歇期，無任何疼痛癥狀。只有少數(shù)病例在間歇期面部相應(yīng)部位有輕微鈍痛。疾病的早期一般發(fā)作次數(shù)較少，持續(xù)時間較短，間歇期較長，但隨著疾病的發(fā)展發(fā)作愈來愈頻繁，間歇期亦縮短。

病程可呈周期性發(fā)作，每次發(fā)作期可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，然后有一段自動的暫時緩解期。緩解期可為數(shù)天或幾年，在此期間疼痛緩解甚至消失，以后疼痛復(fù)發(fā)。三叉神經(jīng)痛很少有自愈者。部分病例的發(fā)作期與氣候有關(guān)，一般在春季及冬季容易發(fā)病。

有的患者由于疼痛發(fā)作時，用力揉搓面部皮膚，可發(fā)生皮膚粗糙、增厚、色素沉著、脫發(fā)、脫眉，有時甚至引起局部擦傷并繼發(fā)感染。

在有些患者中疼痛牽涉到牙時，常疑為牙痛而堅持要求拔牙，故不少三叉神經(jīng)痛患者都有拔牙史。

2.檢查所見　　原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者無論病程長短，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征發(fā)現(xiàn)，仍保持罹患分支區(qū)域內(nèi)的痛覺、觸覺和溫度覺的感覺功能和運動支的咀嚼肌功能。只有在個別病例中有某個部位皮膚的敏感性增加。

繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛可因病變部位的不同，伴有面部皮膚感覺減退，角膜反射減退，聽力降低等神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。

但在原發(fā)性三叉神經(jīng)痛病例中也有因摩擦局部皮膚增厚、粗糙，或由于做過封閉、理療或局部敷藥等而造成局部感覺減退。對這類患者應(yīng)仔細檢查有無其他神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，以便與繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛相鑒別。

【診斷】

依據(jù)病史、疼痛的部位、性質(zhì)、發(fā)作表現(xiàn)和神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征，一般診斷原發(fā)性三叉神經(jīng)痛并不困難，但要排除繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛。為了準確無誤地判斷疼痛的分支及疼痛涉及的范圍，查找“扳機點”是具有重要意義的方法。在初步確定疼痛的分支后，用1%——2%的普魯卡因在神經(jīng)孔處行阻滯麻醉，以阻斷相應(yīng)的神經(jīng)干，這屬于診斷性質(zhì)的封閉。

為明確罹患的分支，即查明發(fā)生疼痛癥狀的分支。為了進一步明確是原發(fā)性三叉神經(jīng)痛還是繼發(fā)性者，必須同時檢查伴隨的其他癥狀和體征，如感覺、運動和反射的改變。

（一）定分支檢查

定分支首先要尋找“扳機點”。各分支的常見“扳機點”的部位是：

眼支：眶上孔、上眼瞼、眉、前額及顳部等部位。

上頜支：眶下孔、下眼瞼、鼻唇溝、鼻翼、上唇、鼻孔下方或口角區(qū)、上頜結(jié)節(jié)或腭大孔等部位。

下頜支：頦孔、下唇、口角區(qū)、耳屏部、頰黏膜、頰脂墊尖、舌頜溝等處，并須觀察在開閉口及舌運動時有無疼痛的發(fā)作。

對上述各分支的常見“扳機點”按順序進行檢查。由于各“扳機點”痛閾高低不同，檢查時的刺激強度也應(yīng)由輕至重作適當(dāng)?shù)母淖儭?/p>

1.拂診　　以棉簽或示指輕拂可疑之“扳機點”。

2.觸診　　用示指觸摸“扳機點”。

3.壓診　　用較大的壓力進行觸診。

4.揉診　　對可能的“扳機點”用手指進行連續(xù)回旋式重揉動作，每一回旋需稍作剎那停頓，這種檢查方法往往能使高痛閾的“扳機點”出現(xiàn)陽性體征，多用作眶下孔和頦孔區(qū)的檢查。

（二）三叉神經(jīng)功能檢查

1.感覺功能　　可用探針輕劃（觸覺）與輕刺（痛覺）患側(cè)的三叉神經(jīng)各分布區(qū)的皮膚與黏膜，并與健側(cè)相比較。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的檢查結(jié)果兩側(cè)相等。若痛覺喪失時，需再作溫度覺檢查一以試管盛冷熱水試之。可用兩支玻璃管分盛0——10℃的冷水和40——50℃的溫水交替地接觸患者的皮膚，請其報出“冷”或“熱”。如痛覺與溫度覺均喪失而觸覺存在時，可能是脊束核損害。

2.角膜反射　　請患者向一側(cè)注視，用捻成細束的棉絮輕觸角膜，由外向內(nèi)，反射作用為雙側(cè)直接和間接的閉眼動作。反射中樞在腦橋，輸入纖維為三叉神經(jīng)眼支的鼻睫神經(jīng)，傳出為面神經(jīng)。角膜反射可以受多種病變的影響。如一側(cè)三叉神經(jīng)受損造成角膜麻痹時，刺激患側(cè)角膜則雙側(cè)均無反應(yīng)，而在作健側(cè)角膜反射試驗時，仍可引起雙側(cè)反應(yīng)。

3.腭反射　　用探針或棉簽輕刺軟腭邊緣，可引起軟腭上提，當(dāng)一側(cè)反射消失，表明該側(cè)上頜神經(jīng)的分支腭后神經(jīng)或蝶腭神經(jīng)的損害。上頜神經(jīng)損害時，還表現(xiàn)為嗅吸氨氣、醋酸等時無灼痛感，以及用細軟豬鬃刺激鼻腔下部黏膜時不發(fā)生噴嚏反射。

4.運動功能　　三叉神經(jīng)運動支的功能障礙表現(xiàn)為咀嚼肌麻痹，咬緊牙時咬肌松弛無力。當(dāng)下頜舌骨肌與二腹肌前腹麻痹，吞咽動作時患側(cè)此兩肌松弛。

凡出現(xiàn)上述神經(jīng)功能性改變者，說明神經(jīng)徑路上有損害，常見的為占位性病變，必須進一步檢查，以明確診斷。局限性的麻木、感覺障礙也可能由于維生素B1缺乏、神經(jīng)癥、三叉神經(jīng)炎、注射無水乙醇或手術(shù)后所引起，根據(jù)病史不難確定。

【鑒別診斷】

應(yīng)注意與下列疾病相鑒別：非典型面痛、牙痛和其他牙源性疾病、鼻竇炎、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病及舌咽神經(jīng)痛。

【治療原則】

三叉神經(jīng)痛如屬繼發(fā)性者，應(yīng)針對病因治療；如為腫瘤應(yīng)作腫瘤切除。對原發(fā)性三叉神經(jīng)痛可采取以下幾種方法治療。

1.藥物治療　　對原發(fā)性三叉神經(jīng)痛均應(yīng)首先采用藥物治療，如無效時再考慮其他方法。首選藥物為卡馬西平（痛痙寧、酰胺咪嗪），其他藥物還有苯妥英鈉、氯硝西泮及山莨菪堿（654-2）等，也可根據(jù)情況配合使用鎮(zhèn)痛劑。

2.半月神經(jīng)節(jié)射頻溫控?zé)崮g(shù)。

3.針刺療法。

4.封閉療法。

5.理療。

6.注射療法。

7.手術(shù)療法包括：①病變性骨腔清除術(shù)；②三叉神經(jīng)周圍支切斷撕脫術(shù)，主要適用于下牙槽神經(jīng)和眶下神經(jīng)。

8.冷凍、激光等方法　　近年來有采用冷凍、激光等方法治療三叉神經(jīng)痛亦均獲一定療效。

對三叉神經(jīng)痛選擇治療方法時，應(yīng)本著循序漸進的原則。應(yīng)首選對機體無損害性或損害性最小的治療方法。一般應(yīng)先從藥物治療或封閉、理療等開始，如無效時再依次選擇半月神經(jīng)節(jié)溫控?zé)崮⒆⑸浏煼?、神?jīng)撕脫等。只有當(dāng)這些方法均無效時才考慮做顱內(nèi)手術(shù)。

【臨床表現(xiàn)】

1.癥狀

（1）無劇烈的自發(fā)痛，既往可有自發(fā)性隱痛、鈍痛或定時痛，也可曾有劇烈自發(fā)痛的病史。也有從無明顯自發(fā)痛癥狀者。

（2）有較長時間的冷、熱刺激痛史。

（3）一般可以定位患牙。

（4）患牙可有輕微咬合不適。

（5）當(dāng)食物嵌入洞內(nèi)激發(fā)較劇烈疼痛時，可能洞底已有裸露的炎癥牙髓（潰瘍型）。

（6）因咀嚼食物會使患牙出血或疼痛而長期不敢使用患側(cè)（增生型）。

2.檢查所見

（1）查及患牙有深齲洞、充填體或其他近髓的牙體硬組織疾患。

（2）洞內(nèi)探診較為遲鈍。有時探入深部可引起較劇烈的疼痛和少量出血（潰瘍型）；也可見有去凈腐質(zhì)后仍無露髓孔者（閉鎖型）；有時還可在大而深的齲洞中見到有髓腔內(nèi)突出的紅色肉芽狀牙髓息肉（增生型），探診遲鈍但極易出血，常伴隨大量廢用性牙石，此種情況多出現(xiàn)在根尖孔和穿髓孔均較寬大的年輕人患牙。

（3）患牙對溫度測驗的反應(yīng)多為遲緩性反應(yīng)，尤其對熱刺激的遲緩性疼痛反應(yīng)更為明顯；也可出現(xiàn)對冷、熱敏感，或?qū)溥t鈍；溫度刺激去除后，癥狀常持續(xù)一段時間。

（4）叩診反應(yīng)為輕度疼痛或不適，即叩痛（+）或（±）。

【診斷】

1.可以定位患牙的長期冷、熱疼痛史和（或）自發(fā)痛史。

2.查及引起牙髓病變的牙體損害或其他病因。

3.患牙對溫度試驗呈異常反應(yīng)。

4.探診結(jié)果可幫助診斷潰瘍型，對無典型臨床表現(xiàn)的深齲洞患牙，在去腐未凈時已經(jīng)露髓，也診斷為慢性牙髓炎。

5.年輕患者深大齲洞中呈現(xiàn)紅色息肉且可探及洞底有較寬大的穿髓孔，并能判斷出肉芽來源于髓腔內(nèi)，可診斷為牙髓息肉。

6.叩診反應(yīng)可作為參考指標。

【鑒別診斷】

（一）深齲

1.無自發(fā)痛。