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2020年口腔助理醫(yī)師筆試(淄博市)人員健康管理信息采集表文檔下載

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2020口腔助理綜合筆試淄博考點(diǎn)考試官方特別提醒

附件: 《考試人員健康管理信息采集表》 

考試人員健康管理信息采集表  


情 形




姓 名


健康排查(流行病學(xué)史篩查)

21天內(nèi)國內(nèi)中、高風(fēng)險(xiǎn)等疫情重點(diǎn)地區(qū)旅居地(縣(市、區(qū)))

28天內(nèi)境外旅居地

(國家地區(qū))

居住社區(qū)21天內(nèi)發(fā)生疫情

①是

②否

屬于下面哪種情形

①確診病例

  ②無癥狀感染者

③密切接觸者

④以上都不是

是否解除醫(yī)學(xué)隔離觀察

①是

②否

③不屬于

核酸檢測(cè)①陽性

②陰性

③不需要








健康監(jiān)測(cè)(自考前14天起)

天數(shù)

監(jiān)測(cè)日期

健康碼

①紅碼

②黃碼

③綠碼

早體溫

晚體溫

是否有以下癥狀

①發(fā)熱②乏力③咳嗽或打噴嚏④咽痛⑤腹瀉⑥嘔吐⑦黃疸⑧皮疹⑨結(jié)膜充血⑩都沒有

如出現(xiàn)以上所列癥狀,是否排除疑似傳染病

①是

②否

1







2







3







4







5







6







7







8







9







10







11







12







13







14







考試第1天







考試第2天







考試第3天







本人承諾:以上信息屬實(shí),如有虛報(bào)、瞞報(bào),愿承擔(dān)責(zé)任及后果。              

簽字:                            聯(lián)系電話:            

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