臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試：《答疑周刊》2020年第46期的內(nèi)容更新啦，請(qǐng)廣大臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考生查收具體考點(diǎn)：

問(wèn)題索引：

【問(wèn)題】

一、腎損傷的臨床表現(xiàn)、診斷與治療有哪些？

二、前尿道損傷的臨床表現(xiàn)、診斷與治療有哪些？

三、后尿道損傷的臨床表現(xiàn)、診斷與治療有哪些？

具體解答：

一、腎損傷的臨床表現(xiàn)、診斷與治療有哪些？

臨床表現(xiàn)

1.休克嚴(yán)重腎裂傷、腎蒂裂傷或合并其他臟器損傷時(shí)，因創(chuàng)傷及出血常發(fā)生休克，甚至危及生命。

2.血尿腎實(shí)質(zhì)損傷均可出現(xiàn)不同程度血尿。腎挫傷血尿較輕。嚴(yán)重腎裂傷則呈大量肉眼血尿，并有血塊阻塞尿路。血尿與損傷程度有時(shí)不成比例，如腎蒂血管斷裂、損傷性腎動(dòng)脈血栓形成、腎盂廣泛撕裂、輸尿管斷裂或凝血塊阻塞時(shí)可無(wú)明顯血尿。

3.疼痛腎包膜下血腫、腎周軟組織損傷、出血或尿外滲引起腰腹部疼痛。血液、尿液滲入腹腔或合并腹內(nèi)臟器損傷時(shí)，出現(xiàn)全腹疼痛和腹膜刺激癥狀。血塊通過(guò)輸尿管時(shí)可出現(xiàn)腎絞痛。

4.腰腹部包塊腎周血腫及尿外滲使局部腫脹形成包塊，有明顯觸痛及肌緊張。

5.發(fā)熱血腫和尿外滲易合并感染，甚至導(dǎo)致腎周膿腫或化膿性腹膜炎，伴有全身中毒癥狀。

診斷

1.病史及臨床癥狀任何腹部、腰部、背部、下胸部外傷或受對(duì)沖力損傷的患者，無(wú)論是否有典型的腰、腹部疼痛、腫塊、血尿等，均要注意腎損傷的可能。

2.體格檢查傷側(cè)腰腹部壓痛或有腹膜刺激癥狀，有時(shí)可觸及傷側(cè)腰部包塊。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查尿中含有多量紅細(xì)胞。血紅蛋白與血細(xì)胞比容持續(xù)降低提示有活動(dòng)性出血。白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多提示有繼發(fā)感染可能。

4.影像學(xué)檢查

(1)超聲檢查：能提示腎損傷的部位和程度、有無(wú)腎包膜下和腎周血腫及尿外滲、其他器官外傷及對(duì)側(cè)腎等情況。

（2）CT、MRI：可顯示腎實(shí)質(zhì)裂傷程度、血腫、尿外滲范圍，并可了解與其他臟器的關(guān)系。

治療

1.緊急治療有大出血、休克的患者需迅速輸液輸血糾正休克，同時(shí)明確有無(wú)合并其他器官損傷，做好手術(shù)探查的準(zhǔn)備。

2.非手術(shù)治療

（1）絕對(duì)臥床休息2～4周。

（2）密切觀察，監(jiān)測(cè)生命體征等。

（3）補(bǔ)充血容量，維持水電解質(zhì)平衡，保持足夠尿量。必要時(shí)輸血。

（4）早期合理應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

（5）使用止痛、鎮(zhèn)靜和止血藥物。

3.手術(shù)治療

（1）手術(shù)指征：①開(kāi)放性腎損傷；②嚴(yán)重休克經(jīng)輸血、輸液仍不能糾正；③血尿逐漸加重，血紅蛋白及血細(xì)胞比容逐漸下降；④腰部包塊逐漸增大；⑤合并腹內(nèi)臟器損傷。

（2）手術(shù)方法：①腎修補(bǔ)術(shù)：適用于腎裂傷范圍比較局限者；②腎部分切除術(shù)：腎一極嚴(yán)重?fù)p傷和缺血者；③腎血管修補(bǔ)術(shù)：腎血管損傷或損傷性腎血管阻塞者；④腎切除術(shù)：腎廣泛裂傷無(wú)法修補(bǔ)或腎蒂血管損傷不能縫合而對(duì)側(cè)腎正常者；⑤清創(chuàng)引流術(shù)：適用于開(kāi)放性腎損傷、傷口漏尿并嚴(yán)重污染、傷后時(shí)間較久，有嚴(yán)重尿外滲或并發(fā)感染者。

二、前尿道損傷的臨床表現(xiàn)、診斷與治療有哪些？

臨床表現(xiàn)

1.尿道出血。

2.疼痛會(huì)陰部疼痛，可放射至尿道外口，排尿時(shí)疼痛加重。

3.排尿困難。

4.會(huì)陰部血腫、瘀斑。

5.尿外滲。

診斷

1.病史和體格檢查多有會(huì)陰部騎跨傷病史，偶可因尿道器械檢查致傷。根據(jù)典型的癥狀及血腫、尿外滲分布，診斷并不困難。

2.診斷性導(dǎo)尿。

3.逆行尿道造影尿道造影可顯示尿道損傷的部位和程度。尿道斷裂時(shí)則可見(jiàn)造影劑外溢。

治療

1.抗休克治療尿道海綿體的嚴(yán)重出血并發(fā)休克者，應(yīng)立即壓迫會(huì)陰部止血，緊急抗休克治療，并盡早實(shí)施手術(shù)。

2.保守治療尿道球部挫傷或輕微裂傷而排尿通暢者采用抗感染及對(duì)癥治療。

3.保留導(dǎo)尿管尿道球部裂傷后有排尿困難，如能經(jīng)尿道順利插入導(dǎo)尿管者，應(yīng)保留導(dǎo)尿管引流尿液2周。拔管后適當(dāng)做尿道擴(kuò)張。

4.手術(shù)治療尿道部分裂傷后，如尿道口流血較多、排尿困難、導(dǎo)尿失敗、會(huì)陰部血腫或尿外滲均應(yīng)做恥骨上膀胱造瘺。球部尿道撕裂嚴(yán)重或斷裂，會(huì)陰及陰囊有血腫及尿外滲者，應(yīng)立即經(jīng)會(huì)陰做尿道端端吻合術(shù)，并引流血腫及尿外滲。留置導(dǎo)尿管2～3周，術(shù)后應(yīng)根據(jù)排尿情況適當(dāng)做尿道擴(kuò)張。

5.尿道狹窄的治療如術(shù)后發(fā)生尿道狹窄，輕者行尿道擴(kuò)張，嚴(yán)重狹窄者，可用經(jīng)尿道內(nèi)切開(kāi)或切除狹窄部的瘢痕組織，亦可經(jīng)會(huì)陰部切口行瘢痕切除加尿道吻合術(shù)。

三、后尿道損傷的臨床表現(xiàn)、診斷與治療有哪些？

臨床表現(xiàn)

1.休克骨盆骨折致后尿道損傷后，一般較嚴(yán)重，常同時(shí)合并大出血，引起創(chuàng)傷性、失血性休克。

2.疼痛下腹部痛，局部肌緊張及壓痛。

3.排尿困難傷后不能排尿，發(fā)生急性尿潴留。

4.尿道出血尿道口無(wú)流血或僅少量血液流出。

5.尿外滲及血腫傷后多在前列腺周?chē)纬裳[或尿外滲。尿生殖膈撕裂時(shí)，血腫及尿外滲可蔓延至?xí)幖瓣幠摇?/p>

診斷

1.骨盆擠壓傷后患者出現(xiàn)尿潴留，應(yīng)考慮后尿道損傷。

2.體格檢查骨盆擠壓及分離實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性；直腸指診可觸及直腸前有柔軟的血腫及壓痛，有時(shí)還可捫及浮動(dòng)的前列腺尖端。若指套染有血跡，提示合并直腸損傷。

3.X線檢查骨盆平片見(jiàn)骨盆骨折，尿道造影可見(jiàn)后尿道有造影劑外滲。

治療

1.緊急處理減少搬動(dòng)，積極糾正休克。尿潴留者可行恥骨上膀胱穿刺，吸出膀胱內(nèi)尿液。

2.手術(shù)治療

（1）恥骨上膀胱造瘺：后尿道損傷排尿困難尿潴留者，可行局麻下恥骨上高位膀胱造瘺。若不能恢復(fù)排尿，造瘺后3個(gè)月再行尿道重建術(shù)。

（2）尿道會(huì)師牽引術(shù)：目的是恢復(fù)尿道連續(xù)性，避免尿道分離形成較大的瘢痕狹窄。術(shù)后3周拔除尿管。

（3）尿道狹窄的處理：后尿道損傷后常并發(fā)后尿道狹窄，輕者可定期做尿道擴(kuò)張；嚴(yán)重狹窄或閉鎖者，在傷后3個(gè)月經(jīng)尿道內(nèi)切開(kāi)或會(huì)陰切開(kāi)行瘢痕切除及尿道端端吻合術(shù)。

（4）并發(fā)癥的治療：合并直腸損傷時(shí)，早期立即修補(bǔ)，并做暫時(shí)性結(jié)腸造瘺術(shù)。尿道直腸瘺待3～6個(gè)月后再施行手術(shù)修補(bǔ)。

[醫(yī)學(xué)一組-趙會(huì)娟]《臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師》答疑周刊（2020年第46期）

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