臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試：《答疑周刊》2020年第50期

2020-08-05 09:55 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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問(wèn)題索引：

【問(wèn)題】

一、早期妊娠的臨床表現(xiàn)、輔助檢查有哪些？

二、晚期妊娠的臨床表現(xiàn)、輔助檢查及診斷有哪些？

三、胎產(chǎn)式、胎先露及胎方位有哪些？

具體解答：

一、早期妊娠的臨床表現(xiàn)、輔助檢查有哪些？

早期妊娠也成早孕，是胚胎形成、胎兒器官分化的重要時(shí)期，因此早期妊娠診斷主要是確定妊娠、胎數(shù)、胎齡，排除異位妊娠等病理情況。

（一）癥狀與體征

1.停經(jīng)停經(jīng)是妊娠最早的癥狀。有性生活的婦女，平時(shí)月經(jīng)周期規(guī)則，一旦月經(jīng)過(guò)期應(yīng)考慮妊娠。停經(jīng)10日以上高度懷疑妊娠；停經(jīng)2個(gè)月以上妊娠可能性更大。

2.早孕反應(yīng)停經(jīng)6周左右出現(xiàn)畏寒、頭暈、流涎、乏力、嗜睡、食欲不振、喜食酸物、厭惡油膩、惡心、晨起嘔吐等癥狀，稱早孕反應(yīng)。多在停經(jīng)12周左右自行消失。

3.尿頻妊娠早期增大前傾子宮在盆腔內(nèi)壓迫膀胱所致，子宮增大超出盆腔，尿頻自然消失。

4.乳房變化自覺(jué)乳房脹痛；查乳房體積逐漸增大，乳頭增大，乳頭乳暈著色加深。乳暈周?chē)ぶ僭錾霈F(xiàn)蒙氏結(jié)節(jié)。哺乳婦女妊娠后乳汁明顯減少。

5.婦科檢查陰道黏膜和宮頸陰道部充血呈紫藍(lán)色。停經(jīng)6～8周雙合診檢查子宮峽部極軟，感覺(jué)宮頸與宮體之間似不相連，稱為黑加征。子宮逐漸增大變軟呈球形；停經(jīng)8周子宮為非孕時(shí)2倍；停經(jīng)12周為非孕時(shí)3倍，在恥骨聯(lián)合上方可以觸及。

（二）輔助檢查

1.妊娠試驗(yàn)受精卵著床后不久，即可測(cè)出受檢者血β-hCG增高。臨床上多用早早孕試紙法檢測(cè)受檢者尿液，陽(yáng)性結(jié)合臨床表現(xiàn)可診斷妊娠。極少出現(xiàn)假陽(yáng)性。

2.超聲檢查

（1）超聲檢查的目的：①確定宮內(nèi)妊娠；②判斷多胎妊娠的絨毛膜性；③估計(jì)孕齡；④排除異位妊娠、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病、盆腔腫塊或子宮異常。

（2）B型超聲檢查：①停經(jīng)35日時(shí)，宮腔內(nèi)可見(jiàn)妊娠囊；②妊娠6周時(shí)，可見(jiàn)胚芽和原始心管搏動(dòng)；③停經(jīng)14周，通過(guò)測(cè)量胎兒頭臀長(zhǎng)度（CRL）估計(jì)孕周，矯正預(yù)產(chǎn)期；④停經(jīng)9～14周，可發(fā)現(xiàn)無(wú)腦兒等嚴(yán)重胎兒畸形；⑤胎兒頸項(xiàng)透明層（NT）和胎兒鼻骨等檢查，評(píng)估胎兒染色體異常風(fēng)險(xiǎn)。

（3）彩色多普勒超聲檢查：通過(guò)觀察胎兒心臟區(qū)彩色血流，確診早期妊娠、活胎。

3.宮頸黏液檢查宮頸黏液量少、黏稠，涂片干燥后光鏡下見(jiàn)排列成行的橢圓體，早期妊娠的可能性大。

4.基礎(chǔ)體溫測(cè)定雙相型體溫的婦女，高溫相持續(xù)18日不降，早期妊娠的可能性大。

二、晚期妊娠的臨床表現(xiàn)、輔助檢查有哪些？

（一）病史與癥狀

1.有早期妊娠經(jīng)過(guò)。

2.感到腹部逐漸增大。

3.初孕婦于妊娠20周自覺(jué)胎動(dòng)，經(jīng)產(chǎn)婦略早感覺(jué)到。

（二）體征與檢查

1.子宮增大根據(jù)手測(cè)宮底高度或尺測(cè)恥上子宮長(zhǎng)度，可以估計(jì)胎兒大小及孕周，見(jiàn)表。

不同妊娠周數(shù)的宮底高度及子宮長(zhǎng)度

妊娠周數(shù)手測(cè)宮底高度尺測(cè)恥上子宮長(zhǎng)度（cm）

12周末恥骨聯(lián)合上2～3橫指

16周末臍恥之間

20周末臍下1橫指18（15.3～21.4）

24周末臍上1橫指24（22.0～25.1）

28周末臍上3橫指26（22.4～29.0）

32周末臍與劍突之間29（25.3～32.0）

36周末劍突下2橫指32（29.8～34.5）

40周末臍與劍突之間或略高33（30.0～35.3）

2.胎動(dòng)孕婦感覺(jué)到胎兒軀體活動(dòng)沖擊子宮壁。妊娠20周后孕婦可感覺(jué)到胎動(dòng)，正常胎動(dòng)次數(shù)≥10次/2h。。

3.胎體妊娠20周后經(jīng)腹壁能觸到胎體。妊娠24周后觸診能區(qū)分胎頭、胎背、胎臀和胎兒肢體。胎頭圓而硬，有浮球感。胎背寬而平坦；胎臀寬而軟，形狀不規(guī)則；胎兒肢體小且有不規(guī)則活動(dòng)。

4.胎兒心音①多普勒胎心儀能于妊娠12周探測(cè)到胎兒心音；妊娠18～20周用聽(tīng)診器經(jīng)孕婦腹壁能聽(tīng)到胎兒心音，每分鐘110～160次。妊娠24周前胎心音在臍下正中或偏左（右）聽(tīng)到；妊娠24周后胎心音在胎背側(cè)聽(tīng)得最清楚。②頭先露時(shí)胎心在臍下，臀先露時(shí)在臍上，肩先露時(shí)在臍周?chē)?tīng)得最清楚。③子宮雜音為血液流過(guò)擴(kuò)大的子宮血管時(shí)出現(xiàn)的吹風(fēng)樣低音響，腹主動(dòng)脈音為咚咚樣強(qiáng)音響，兩種雜音均與孕婦脈搏數(shù)一致。④臍帶雜音為與胎心率一致的吹風(fēng)樣低音響，改變體位后可消失。若持續(xù)存在臍帶雜音，應(yīng)注意有無(wú)臍帶纏繞的可能。

（三）輔助檢查

1.超聲檢查①顯示胎兒數(shù)目、胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位、有無(wú)胎心搏動(dòng)、胎盤(pán)位置及其與宮頸內(nèi)口的關(guān)系、羊水量、評(píng)估胎兒體重、測(cè)量胎頭雙頂徑和股骨長(zhǎng)，了解胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況；②在妊娠20～24周，可采用超聲進(jìn)行胎兒系統(tǒng)檢查，篩查胎兒結(jié)構(gòu)畸形。

2.彩色多普勒超聲①檢測(cè)子宮動(dòng)脈、臍動(dòng)脈和胎兒動(dòng)脈的血流速度波形；②檢測(cè)妊娠中期子宮動(dòng)脈血流波動(dòng)指數(shù)（PI）和阻力指數(shù)（RI），評(píng)估子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)；③檢測(cè)妊娠晚期的臍動(dòng)脈PI和RI，評(píng)估胎盤(pán)的血流；④檢測(cè)胎兒大腦中動(dòng)脈（MCA）的收縮期峰值，判斷胎兒貧血的程度。

三、胎產(chǎn)式、胎先露及胎方位有哪些？

1.胎產(chǎn)式胎體縱軸與母體縱軸的關(guān)系稱為胎產(chǎn)式。胎體縱軸與母體縱軸平行稱為縱產(chǎn)式；胎體縱軸與母體縱軸垂直稱為橫產(chǎn)式；胎體縱軸與母體縱軸交叉稱為斜產(chǎn)式，屬暫時(shí)性，在分娩過(guò)程中多轉(zhuǎn)為縱產(chǎn)式，偶爾轉(zhuǎn)成橫產(chǎn)式。

2.胎先露最先進(jìn)入骨盆入口的胎兒部分稱為胎先露。縱產(chǎn)式有頭先露和臀先露，橫產(chǎn)式為肩先露。頭先露根據(jù)胎頭屈伸程度，分為枕先露、前囟先露、額先露及面先露。臀先露分為混合臀先露、單臀先露、單足先露、雙足先露。偶見(jiàn)胎兒頭先露或臀先露與胎手或胎足同時(shí)入盆稱復(fù)合先露。

3.胎方位胎兒先露部的指示點(diǎn)與母體骨盆的關(guān)系稱胎方位（簡(jiǎn)稱胎位）。枕先露以枕骨、面先露以頦骨、臀先露以骶骨、肩先露以肩胛骨為指示點(diǎn)。根據(jù)指示點(diǎn)與母體骨盆入口左、右、前、后、橫而有不同胎位。頭先露、臀先露各有6種胎方位，肩先露有4種胎方位。如枕先露時(shí)，胎頭枕骨位于母體骨盆的左前方，應(yīng)為枕左前位，余類(lèi)推。

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