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妊娠合并心臟病的診斷與處理

【考頻指數(shù)】★★★★

【考點精講】

1.妊娠合并心臟病的診斷

診斷重點是根據(jù)患者心臟病類型、病變程度和心功能分級，做出能否耐受妊娠能力的診斷。

（1）心臟病變較輕，心功能Ⅰ——Ⅱ級，既往無心力衰竭史，可以妊娠。

（2）心臟病變較重、心功能Ⅲ——Ⅳ級、既往有心力衰竭史、有肺動脈高壓、右向左分流型先天性心臟病、嚴重心律失常、風濕熱活動期、心臟病并發(fā)細菌性心內(nèi)膜炎、急性心肌炎、年齡＞35歲心臟病病程較長，發(fā)生心力衰竭的可能性極大，不宜妊娠。

2.處理

（1）心臟病育齡婦女：孕前咨詢，確定能否妊娠。

（2）妊娠期：

①不宜妊娠的處理——12周前終止妊娠、避孕；

②妊娠超過12周、繼續(xù)妊娠的處理原則——加強檢查、提前入院、預防心衰、心衰治療。

防治誘因：呼吸道感染、貧血（20周后預防性使用鐵劑）；

心衰處理：地高辛（不用于預防心衰、少、快、停）；

妊娠期發(fā)生心力衰竭，原則是待心力衰竭控制后再行產(chǎn)科處理，應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征。

終止妊娠的時機：①心臟病妊娠風險低且心功能Ⅰ級者，可以妊娠至足月。例如，不伴有肺動脈高壓的 房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導管未閉；不伴有心臟結(jié)構(gòu)異常的單源、偶發(fā)的室上性或室性期前收縮等。但若出現(xiàn)嚴重心臟并發(fā)癥或心功能下降，則提前終止妊娠。②妊娠風險較高但心功能Ⅰ級的心臟病患者，可以妊娠至32——36周終止妊娠，但必須嚴密監(jiān)護，必要時可提前終止紝娠。③屬妊娠禁忌的嚴重心臟病患者，一旦診斷須盡快終止妊娠。

（3）分娩期

①經(jīng)陰道分娩——心功能Ⅰ——Ⅱ級、胎兒不大、胎位正常、宮頸條件良好者，可考慮在嚴密監(jiān)護下經(jīng)陰道分娩。

＊第一產(chǎn)程：安慰及鼓勵產(chǎn)婦，消除緊張情緒，產(chǎn)程開始給予抗生素預防感染。

＊第二產(chǎn)程：縮短第二產(chǎn)程，必要時陰道助產(chǎn)。

＊第三產(chǎn)程：胎兒娩出后，產(chǎn)婦腹部放置沙袋，防止腹壓驟降誘發(fā)心衰。產(chǎn)后若子宮收縮不佳，肌內(nèi)注射縮宮素10——20U，禁用麥角新堿，以防靜脈壓增高，引起心衰?？刂戚斠毫俊?/p>

②剖宮產(chǎn)——對有產(chǎn)科指征、心功能Ⅲ——Ⅳ級者，均應(yīng)擇期剖宮產(chǎn)?？蛇x擇硬膜外麻醉。術(shù)中術(shù)后應(yīng)限制輸液量。

（4）產(chǎn)褥期：產(chǎn)后3日內(nèi)仍為危險時期，產(chǎn)婦應(yīng)充分休息并密切監(jiān)護。

①應(yīng)繼續(xù)臥床并密切觀察心率、呼吸、血壓等變化。

②心功能Ⅲ級或以上者不宜哺乳。

③不宜再妊娠者，可在產(chǎn)后1周左右行絕育術(shù)。

【進階攻略】

此內(nèi)容與內(nèi)科相關(guān)知識點相同，但是需要在治療上考慮是否對胎兒造成不良影響，所以，此知識點深入學習后可以應(yīng)用至內(nèi)科相關(guān)部分。A型題多見。

【易錯易混辨析】

不宜妊娠的處理——12周前終止妊娠、避孕；妊娠超過＞12周、繼續(xù)妊娠的處理原則——加強檢查、提前入院、預防心衰、心衰治療。

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