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妊娠合并心臟病的診斷與處理
【考頻指數(shù)】★★★★
【考點精講】
1.妊娠合并心臟病的診斷
診斷重點是根據(jù)患者心臟病類型、病變程度和心功能分級,做出能否耐受妊娠能力的診斷。
(1)心臟病變較輕,心功能Ⅰ——Ⅱ級,既往無心力衰竭史,可以妊娠。
(2)心臟病變較重、心功能Ⅲ——Ⅳ級、既往有心力衰竭史、有肺動脈高壓、右向左分流型先天性心臟病、嚴重心律失常、風濕熱活動期、心臟病并發(fā)細菌性心內(nèi)膜炎、急性心肌炎、年齡>35歲心臟病病程較長,發(fā)生心力衰竭的可能性極大,不宜妊娠。
2.處理
(1)心臟病育齡婦女:孕前咨詢,確定能否妊娠。
(2)妊娠期:
①不宜妊娠的處理——12周前終止妊娠、避孕;
②妊娠超過12周、繼續(xù)妊娠的處理原則——加強檢查、提前入院、預防心衰、心衰治療。
防治誘因:呼吸道感染、貧血(20周后預防性使用鐵劑);
心衰處理:地高辛(不用于預防心衰、少、快、停);
妊娠期發(fā)生心力衰竭,原則是待心力衰竭控制后再行產(chǎn)科處理,應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征。
終止妊娠的時機:①心臟病妊娠風險低且心功能Ⅰ級者,可以妊娠至足月。例如,不伴有肺動脈高壓的 房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導管未閉;不伴有心臟結(jié)構(gòu)異常的單源、偶發(fā)的室上性或室性期前收縮等。但若出現(xiàn)嚴重心臟并發(fā)癥或心功能下降,則提前終止妊娠。②妊娠風險較高但心功能Ⅰ級的心臟病患者,可以妊娠至32——36周終止妊娠,但必須嚴密監(jiān)護,必要時可提前終止紝娠。③屬妊娠禁忌的嚴重心臟病患者,一旦診斷須盡快終止妊娠。
(3)分娩期
①經(jīng)陰道分娩——心功能Ⅰ——Ⅱ級、胎兒不大、胎位正常、宮頸條件良好者,可考慮在嚴密監(jiān)護下經(jīng)陰道分娩。
*第一產(chǎn)程:安慰及鼓勵產(chǎn)婦,消除緊張情緒,產(chǎn)程開始給予抗生素預防感染。
*第二產(chǎn)程:縮短第二產(chǎn)程,必要時陰道助產(chǎn)。
*第三產(chǎn)程:胎兒娩出后,產(chǎn)婦腹部放置沙袋,防止腹壓驟降誘發(fā)心衰。產(chǎn)后若子宮收縮不佳,肌內(nèi)注射縮宮素10——20U,禁用麥角新堿,以防靜脈壓增高,引起心衰??刂戚斠毫俊?/p>
②剖宮產(chǎn)——對有產(chǎn)科指征、心功能Ⅲ——Ⅳ級者,均應(yīng)擇期剖宮產(chǎn)??蛇x擇硬膜外麻醉。術(shù)中術(shù)后應(yīng)限制輸液量。
(4)產(chǎn)褥期:產(chǎn)后3日內(nèi)仍為危險時期,產(chǎn)婦應(yīng)充分休息并密切監(jiān)護。
①應(yīng)繼續(xù)臥床并密切觀察心率、呼吸、血壓等變化。
②心功能Ⅲ級或以上者不宜哺乳。
③不宜再妊娠者,可在產(chǎn)后1周左右行絕育術(shù)。
【進階攻略】
此內(nèi)容與內(nèi)科相關(guān)知識點相同,但是需要在治療上考慮是否對胎兒造成不良影響,所以,此知識點深入學習后可以應(yīng)用至內(nèi)科相關(guān)部分。A型題多見。
【易錯易混辨析】
不宜妊娠的處理——12周前終止妊娠、避孕;妊娠超過>12周、繼續(xù)妊娠的處理原則——加強檢查、提前入院、預防心衰、心衰治療。
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