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重難點(diǎn)一、骨折的早期并發(fā)癥

1.骨筋膜室綜合征

（1）概念：骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的早期綜合征。

（2）常見部位：最多見于——前臂掌側(cè)和小腿。

（3）機(jī)制：

骨折的血腫和組織水腫，使骨筋膜室內(nèi)內(nèi)容物體積增加或包扎過緊，局部壓迫使骨筋膜室容積過小，而導(dǎo)致其內(nèi)壓力增高所致。

（4）結(jié)局：當(dāng)壓力達(dá)到前臂65mmHg、小腿55mmHg時(shí)，可使供應(yīng)肌肉的小動(dòng)脈關(guān)閉，形成缺血－水腫－缺血的惡性循環(huán)。

①瀕臨缺血性肌攣縮——早期，及時(shí)處理恢復(fù)血供，可不發(fā)生或僅發(fā)生極小量肌肉壞死，不影響肢體功能。

②缺血性肌攣縮——時(shí)間較短而程度較重的不完全缺血，恢復(fù)血供后大部分肌肉壞死，形成攣縮畸形，嚴(yán)重影響肢體功能。

③壞疽——廣泛、長時(shí)間的完全缺血，大量肌肉壞死，常需截肢。

如有大量毒素進(jìn)入血循環(huán)，可導(dǎo)致毒血癥。

2.脂肪栓塞綜合征

成人，由于骨折處髓腔內(nèi)血腫張力過大，骨髓被破壞，脂肪滴進(jìn)入破裂的靜脈竇內(nèi)，可引起肺、腦脂肪栓塞。

表現(xiàn)：呼吸功能不全、發(fā)紺。動(dòng)脈低血氧可致患者煩躁不安、嗜睡，甚至昏迷、死亡。

胸部X線：廣泛性肺實(shí)變。

3.重要內(nèi)臟器官損傷

鄰近的內(nèi)臟器官損傷，如肝、脾破裂；肺損傷；膀胱、尿道損傷（骨盆骨折）以及直腸損傷（骶尾骨骨折）等。

4.重要周圍組織損傷

（1）重要血管損傷：股骨髁上骨折——腘動(dòng)脈，脛骨上段骨折——脛前或脛后動(dòng)脈，伸直型肱骨髁上骨折——肱動(dòng)脈。

（2）周圍神經(jīng)損傷：肱骨中下1/3交界處骨折——橈神經(jīng)；腓骨頸骨折——可損傷腓總神經(jīng)。

（3）脊髓損傷。

5.休克：骨盆骨折。

重難點(diǎn)二、骨折的晚期并發(fā)癥

1.關(guān)節(jié)僵硬——患肢長時(shí)間固定，致使關(guān)節(jié)周圍組織發(fā)生纖維粘連，關(guān)節(jié)囊和肌肉攣縮，關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。

2.缺血性肌攣縮——最嚴(yán)重并發(fā)癥之一。是骨筋膜室綜合征處理不當(dāng)?shù)膰?yán)重后果。典型畸形是爪形手和爪形足。

3.損傷性骨化（骨化性肌炎）

見于關(guān)節(jié)扭傷、脫位及關(guān)節(jié)附近的骨折，其骨膜剝離形成骨膜下血腫，血腫機(jī)化并在關(guān)節(jié)附近軟組織內(nèi)廣泛骨化，造成關(guān)節(jié)功能障礙。實(shí)質(zhì)：化生。

多見于肘關(guān)節(jié)，如肱骨髁上骨折反復(fù)暴力復(fù)位、牽拉所致。

4.創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎

關(guān)節(jié)內(nèi)骨折——未解剖復(fù)位，愈合后造成關(guān)節(jié)面不平整，長期磨損可引起疼痛、腫脹。

5.缺血性骨壞死

股骨頸骨折——股骨頭缺血性壞死；

腕舟骨骨折——近折端缺血性壞死。

6.急性骨萎縮

損傷所致關(guān)節(jié)附近的痛性骨質(zhì)疏松，亦稱反射性交感神經(jīng)性骨營養(yǎng)不良。

典型癥狀：疼痛和血管舒縮紊亂。

好發(fā)于手、足骨折后。

7.感染——化膿性骨髓炎。

8.壓瘡

長期臥床，骨突部位長時(shí)間受壓造成血液供應(yīng)障礙，易形成壓瘡。

常見于骶骨部、髖部和足跟部。

9.墜積性肺炎——長期臥床。

10.下肢深靜脈血栓形成

重難點(diǎn)三、原始骨痂形成

二期愈合，3個(gè)階段：

1.血腫炎癥機(jī)化期——6～8小時(shí)開始

2.原始骨痂形成期——3～6月

3.骨痂改造塑形期——1～2年

重難點(diǎn)四、骨折二期愈合的標(biāo)準(zhǔn)

1.骨折局部無疼痛、壓痛；

2.骨折處無異?；顒?dòng)；

3.X線：骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線；

4.拆除外固定后，如為上肢能向前平舉1kg重物持續(xù)1min，如為下肢不扶拐能平地連續(xù)步行3min，并不少于30步；連續(xù)觀察2周無變化，骨折處無變形。

重難點(diǎn)五、鎖骨骨折的特點(diǎn)及治療

特點(diǎn)：患肩下沉，患者常用健側(cè)手托患肢肘部，頭部向患側(cè)偏斜。

治療：

1.兒童青枝骨折及成人無移位骨折：僅用三角巾懸吊患肢3～6周即可。

～90%的中段骨折：手法復(fù)位，橫“8”字繃帶固定。

3.手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定——指征：

①患者不能忍受8字繃帶固定的痛苦；

②復(fù)位后再移位，影響外觀；

③合并神經(jīng)、血管損傷；

④開放性骨折；

⑤陳舊骨折不愈合；

⑥鎖骨外端骨折，合并喙鎖韌帶斷裂。

重難點(diǎn)六、肱骨干骨折損傷

肱骨干中下1/3段后側(cè)——有橈神經(jīng)溝。

表現(xiàn)：

A.垂腕

B.各掌指關(guān)節(jié)不能伸直，拇指不能伸直——“彎指”

C.前臂旋后障礙

D.手背橈側(cè)（虎口）皮膚感覺減退或消失

重難點(diǎn)七、橈骨下端（遠(yuǎn)端）骨折

骨折（伸直型）

腕關(guān)節(jié)處于背伸位、手掌著地、前臂旋前時(shí)受傷。

①“槍刺樣”畸形：遠(yuǎn)折端向橈側(cè)移位，且有縮短移位時(shí)，橈骨莖突上移至尺骨莖突同一平面，甚至高于尺骨莖突的平面，正面看呈“槍刺樣”。

②“銀叉”畸形：遠(yuǎn)折端向背側(cè)移位，側(cè)面看呈“銀叉”。

骨折（巴頓骨折）——橈骨遠(yuǎn)端骨折的特殊類型——橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折，伴腕關(guān)節(jié)脫位。

機(jī)制、表現(xiàn)與Colles骨折相似。

骨折（屈曲型）：腕關(guān)節(jié)屈曲、手背著地受傷引起。 也可由腕背部受到直接暴力打擊發(fā)生。 遠(yuǎn)折端向掌側(cè)、橈側(cè)移位，近折端向背側(cè)移位。

骨折是指橫越椎骨的屈曲牽張性骨折，多見于高速公路緊急剎車時(shí)上身突然前屈所致。骨折發(fā)病原因當(dāng)身體上部急劇前移、屈曲時(shí)，常致此損傷。

骨折——現(xiàn)已超綱。第二頸椎－寰椎前后弓骨折 。

孟氏（Monteggia）骨折

尺骨干上1/3骨折合并橈骨小頭脫位——孟氏（Monteggia）骨折。

橈骨干下1/3骨折合并尺骨小頭脫位——蓋氏（Galeazzi）骨折。

重難點(diǎn)八、股骨頸骨折

按X線表現(xiàn)分類

（1）內(nèi)收骨折：Pauwels角（遠(yuǎn)端骨折線與兩側(cè)髂嵴連線所成的夾角）＞50°。由于骨折面接觸較少，容易再移位，屬于不穩(wěn)定性骨折。

角越大，骨折端所受的剪切力越大，骨折越不穩(wěn)定。（2）外展骨折：角＜30°。

由于骨折面接觸多，剪力小，不容易再移位，屬于穩(wěn)定性骨折。

按移位程度分（Garden分型）

Ⅰ型——不完全骨折：僅出現(xiàn)裂紋。

Ⅱ型——完全骨折，但無移位。

Ⅲ型——完全骨折，部分移位，且股骨頭與股骨頸有接觸。

Ⅳ型——完全移位。

治療

1.手術(shù)——為主：

（1）閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)——首選手術(shù)方法。

（2）切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)——適用于手法復(fù)位失敗或固定不可靠，或青壯年陳舊骨折不愈合者。

（3）人工關(guān)節(jié)置換術(shù)——適于全身狀況尚好，GardenⅢ、Ⅳ型股骨頸骨折的老年患者。

2.非手術(shù)治療

年齡過大，全身狀況差或合并有嚴(yán)重心、肺、腎、肝等功能障礙，不能耐受手術(shù)者

——以挽救生命、治療并發(fā)癥為主。

——骨折可不進(jìn)行特殊治療。

重難點(diǎn)九、股骨轉(zhuǎn)子間骨折

股骨距——股骨小轉(zhuǎn)子后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)增厚延續(xù)至股骨頸下方

Ⅰ型：?jiǎn)渭冝D(zhuǎn)子間骨折，骨折線由外上斜向下內(nèi)，無移位；

Ⅱ型：發(fā)生移位，合并小轉(zhuǎn)子撕脫骨折，但股骨矩完整；

Ⅲ型：合并小轉(zhuǎn)子骨折，累及股骨矩，常伴轉(zhuǎn)子間后部骨折；

Ⅳ型：伴大、小轉(zhuǎn)子粉碎骨折，可出現(xiàn)股骨頸和大轉(zhuǎn)子冠狀面的爆裂骨折；

V型：反轉(zhuǎn)子間骨折，骨折線由內(nèi)上斜向下外，可伴有小轉(zhuǎn)子骨折，股骨矩破壞。

重難點(diǎn)十、股骨干骨折

臨床表現(xiàn)

下1/3段骨折——遠(yuǎn)折端向后移位，可能損傷腘動(dòng)脈、靜脈和脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)，應(yīng)仔細(xì)檢查遠(yuǎn)端肢體的血循環(huán)及感覺、運(yùn)動(dòng)功能。

若合并多處骨折，或雙側(cè)股骨干骨折

——休克可能性很大。

治療

1.非手術(shù)方法——比較穩(wěn)定者。

（1）兒童：

手法復(fù)位，小夾板固定，皮膚牽引維持。

3歲以下——垂直懸吊皮膚牽引。

（2）成人：

股骨干髁上或脛骨結(jié)節(jié)持續(xù)骨牽引。

2.手術(shù)療法——切開復(fù)位，內(nèi)固定。

成人及3歲以上兒童——多采用手術(shù)治療。

（1）指征：

①非手術(shù)治療失??；

②同一肢體或其他部位有多處骨折；

③伴有血管神經(jīng)損傷；

④老年人骨折不宜長期臥床者；

⑤陳舊性骨折不愈合或有功能障礙的畸形愈合；

⑥無污染或污染很輕的開放性骨折。

（2）手術(shù)方法：

①切開復(fù)位+鋼板螺釘/帶鎖髓內(nèi)釘/彈性釘內(nèi)固定；

②外固定架外固定。

重難點(diǎn)十一、脛腓骨骨折

脛骨中上段橫切面是三棱形，而中下1/3交界處變成四方形，二者移行交界處是骨折的好發(fā)部位。

由于脛骨前內(nèi)側(cè)位于皮下，又有棱角，故極易形成開放性骨折。

治療

1.無移位——小夾板或石膏固定。

2.有移位的橫形或短斜形骨折

——手法復(fù)位，小夾板或石膏固定。

3.不穩(wěn)定的脛腓骨干雙骨折——跟骨結(jié)節(jié)牽引。

（目的：克服短縮畸形），然后手法復(fù)位，小夾板固定。

4.切開復(fù)位內(nèi)固定——指征：

①手法復(fù)位失敗者；

②嚴(yán)重粉碎性骨折或雙段骨折；

③污染不重，受傷時(shí)間較短的開放性骨折。

重難點(diǎn)十二、脛骨平臺(tái)骨折

屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。術(shù)后遵循早鍛煉，晚負(fù)重的原則，防止后期遺留骨關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)不穩(wěn)。

臨床表現(xiàn)

主要表現(xiàn)——疼痛、膝關(guān)節(jié)腫脹和下肢不能負(fù)重。

膝關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)受限，脛骨近端和膝關(guān)節(jié)局部觸痛。

◆盡早發(fā)現(xiàn)腘動(dòng)脈合并傷——極為重要。

◆對(duì)于高能量所致的脛骨平臺(tái)骨折，應(yīng)預(yù)防或及時(shí)發(fā)現(xiàn)骨筋膜室綜合征——仔細(xì)檢查患肢有否出現(xiàn)靜息痛、被動(dòng)牽拉相關(guān)肌肉誘發(fā)劇痛、小腿骨筋膜室緊張及足部感覺減弱等體征。

治療

目的——恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整、平臺(tái)寬度、韌帶的完整性及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。

1.單純劈裂骨折無明顯移位——下肢石膏托固定4～6周。

2.不穩(wěn)定骨折——切開復(fù)位內(nèi)固定。

必須堅(jiān)持解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定，有骨缺損時(shí)應(yīng)植骨填充。

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