2019臨床考點(diǎn)速記“血液系統(tǒng)疾病”缺鐵性貧血輔助檢查及治療課堂講義：

缺鐵性貧血（IDA）是由于體內(nèi)鐵缺乏導(dǎo)致血紅蛋白合成減少，臨床上以小細(xì)胞低色素性貧血、血清鐵蛋白減少和鐵劑治療有效為特點(diǎn)的貧血。

一、病因

①先天儲(chǔ)鐵不足；②鐵攝入量不足（主要原因）；③生長(zhǎng)發(fā)育快；④鐵吸收障礙；⑤鐵的丟失過(guò)多。

二、臨床表現(xiàn)

缺鐵性貧血的病理生理過(guò)程包括三個(gè)階段：鐵減少期（ID）、紅細(xì)胞生成缺鐵期（IDE）、缺鐵性貧血期（IDA）。

起病緩慢，任何年齡均可發(fā)病，以6個(gè)月～2歲最多見(jiàn)。

1.一般表現(xiàn) 皮膚黏膜逐漸蒼白，以唇、口腔黏膜及甲床最為明顯。易疲乏無(wú)力，不愛(ài)活動(dòng)。年長(zhǎng)兒可訴頭暈、眼前發(fā)黑、耳鳴等。

2.髓外造血表現(xiàn) 肝、脾可輕度腫大，為骨髓外造血反應(yīng)。

3.非造血系統(tǒng)癥狀

（1）消化系統(tǒng)癥狀：食欲減退，少數(shù)有異食癖（如嗜食泥土、墻皮、煤渣等——組織缺鐵的神經(jīng)表現(xiàn)），可有嘔吐、腹瀉?？沙霈F(xiàn)口腔炎、舌炎或舌乳頭萎縮。

（2）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：常有煩躁不安或萎靡不振，年長(zhǎng)兒常精神不集中，記憶力減退。

（3）心血管系統(tǒng)癥狀：明顯貧血時(shí)心率增快，心臟擴(kuò)大，重者可發(fā)生心力衰竭。

（4）其他：因細(xì)胞免疫功能低下，常合并感染，指、趾甲可因上皮組織異常而出現(xiàn)反甲。

三、輔助檢查

表2-63 實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目及異常改變

四、診斷與鑒別診斷

（一）診斷

1.有明確的缺鐵病因。

2.貧血為小細(xì)胞低色素。

3.血清鐵蛋白＜12μg/L。

4.紅細(xì)胞原卟啉大于0.9μmol/L。

5.血清鐵＜10.7μmol/L。

6.總鐵結(jié)合力＞62.7μmol/L；轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＜15%。

7.骨髓細(xì)胞外鐵明顯減少或消失（0～+）；鐵粒幼細(xì)胞＜15%。

8.鐵劑治療有效。用鐵劑治療3周后，Hb上升至少20g/L以上。

符合第1條和第2～8條中至少兩條者，可診斷為缺鐵性貧血。

（二）鑒別診斷

地中海貧血、異常血紅蛋白病、維生素B6缺乏性貧血、鐵粒幼細(xì)胞性貧血和鉛中毒等亦表現(xiàn)為小細(xì)胞低色素性貧血，應(yīng)根據(jù)各病臨床特點(diǎn)和實(shí)驗(yàn)室檢查特征加以鑒別。

[經(jīng)典例題1]

患兒女，10個(gè)月，牛奶喂養(yǎng)，未加輔食，近半月患兒皮膚漸蒼白，進(jìn)食少，不愿活動(dòng)，血象Hb 80g/L，RBC 3.08×1012/L，為明確貧血的原因，下列哪項(xiàng)檢查具有早期診斷價(jià)值

A.骨髓穿刺

B.紅細(xì)胞游離原卟啉測(cè)定

C.血清鐵測(cè)定

D.血清鐵蛋白的測(cè)定

E.總鐵結(jié)合力測(cè)定

[參考答案] 1.D

五、治療

主要原則為去除病因和補(bǔ)充鐵劑。

1.一般治療 加強(qiáng)護(hù)理，保證睡眠，避免感染；重度貧血注意保護(hù)心臟功能。

2.去除病因 對(duì)飲食不當(dāng)者應(yīng)糾正不合理的飲食習(xí)慣和食物組成，有偏食習(xí)慣者應(yīng)予糾正。如有慢性失血性疾病，如鉤蟲病、腸道畸形等，應(yīng)予及時(shí)治療。

3.鐵劑治療

（1）口服鐵劑：鐵劑是治療缺鐵性貧血的特效藥，若無(wú)特殊原因，應(yīng)口服給藥。

常用藥物有：硫酸亞鐵（含元素鐵20%）、富馬酸亞鐵（含元素鐵33%）、葡萄糖酸亞鐵（含元素鐵12%）、琥珀酸亞鐵（含元素鐵35%）等。

注意事項(xiàng)：同時(shí)服用維生素C可促進(jìn)鐵的吸收。牛奶、茶、咖啡及抗酸藥等與鐵劑同服可影響鐵的吸收。

（2）注射鐵劑：注射鐵劑容易發(fā)生不良反應(yīng)，甚至可發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)致死，故應(yīng)慎用。

適應(yīng)證：①診斷肯定，但口服鐵劑后無(wú)治療反應(yīng)者；②口服鐵劑后胃腸道反應(yīng)嚴(yán)重不能耐受者；③由于胃腸疾病、胃腸手術(shù)后不能應(yīng)用鐵劑或口服鐵劑吸收不良者。

（3）治療效果觀察

①補(bǔ)給鐵劑12～24小時(shí)后，細(xì)胞內(nèi)含鐵酶活性開(kāi)始恢復(fù)，煩躁等精神癥狀減輕，食欲增加。

②網(wǎng)織紅細(xì)胞于服藥后2～3天后開(kāi)始上升，5～7天達(dá)高峰，2～3周后下降至正常。

③治療1～2周后血紅蛋白逐漸上升，通常于治療3～4周達(dá)正常。如3周內(nèi)血紅蛋白上升不足20g/L，應(yīng)注意尋找病因。

④如治療反應(yīng)滿意，血紅蛋白恢復(fù)正常后再繼續(xù)服用鐵劑6～8周，以增加鐵貯存。

一般選用口服鐵劑治療，注射鐵劑易出現(xiàn)不良反應(yīng)。目前鐵劑種類較多，劑量按元素鐵計(jì)算，為每日4～6mg/kg，分2～3次服用，一次量不應(yīng)超過(guò)元素鐵1.5～2mg/kg。

4.輸紅細(xì)胞 Hb＞60g/L者，不必輸紅細(xì)胞。輸紅細(xì)胞的適應(yīng)證：①貧血嚴(yán)重，尤其是發(fā)生心力衰竭者；②合并感染者：③急需外科手術(shù)者。

六、預(yù)防

具體措施：①提倡母乳喂養(yǎng)，因母乳中鐵的吸收利用率較高；②做好喂養(yǎng)指導(dǎo)，及時(shí)添加含鐵豐富且鐵吸收率高的輔助食品，如肝、瘦肉、魚等；③嬰幼兒食品應(yīng)加入適量鐵劑進(jìn)行強(qiáng)化；④早產(chǎn)兒、低體重兒宜自2個(gè)月左右給予鐵劑預(yù)防。

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