抽搐的病史采集書(shū)寫(xiě)（含評(píng)分）

簡(jiǎn)要病史：患者，女，25歲。全身抽搐伴昏迷半小時(shí)急診入院。

要求：你作為住院醫(yī)師，請(qǐng)圍繞以上簡(jiǎn)要病史，將應(yīng)該詢問(wèn)的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫(xiě)在答題紙上。

（一）現(xiàn)病史（10分）

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（7分）

（1）發(fā)病誘因：癲癇發(fā)作時(shí)的環(huán)境狀態(tài)和因素（1分）。

（2）癲癇發(fā)作：有無(wú)前驅(qū)癥狀（如特殊感覺(jué)的出現(xiàn)等），有無(wú)意識(shí)障礙、外傷、大小便失禁，發(fā)作時(shí)刻（清醒時(shí)、睡時(shí)、饑餓時(shí)等），發(fā)作持續(xù)時(shí)間、對(duì)環(huán)境的反應(yīng)（4分）。

（3）抽搐發(fā)作后的表現(xiàn)：有無(wú)意識(shí)障礙、肢體癱瘓、失語(yǔ)、遺忘、頭痛等（2分）

部位、性質(zhì)、程度（次數(shù)、緩急）、時(shí)間規(guī)律，影響因素。

這是一道陳年舊題，所以標(biāo)準(zhǔn)答案不夠準(zhǔn)確

所以建議如下：

（1）發(fā)病誘因：發(fā)作時(shí)的環(huán)境狀態(tài)和因素。

（2）抽搐：肢體抽動(dòng)的次數(shù)，持續(xù)時(shí)間，發(fā)作時(shí)有無(wú)意識(shí)障礙、大小便失禁、發(fā)紺等。

（3）意識(shí)障礙（昏迷）：發(fā)生的時(shí)間、程度、持續(xù)時(shí)間及其演變過(guò)程等。（4）伴隨癥狀:抽搐后有無(wú)

意識(shí)障礙、肢體癱瘓、失語(yǔ)、遺忘、頭痛等。

2.診療經(jīng)過(guò)（2分）

（1）是否曾到醫(yī)院就診，做過(guò)哪些檢查：如血鈣、血糖、腦電圖、腦CT檢查等（1分）

（2）治療情況：是否用過(guò)抗癲癇藥，療效如何。（1分）

3.一般情況

發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。（1分）

（二）其他相關(guān)病史（3分）

1.有無(wú)藥物過(guò)敏史（0.5分）。

2.與該病有關(guān)的其他病史：既往有無(wú)類似發(fā)作史，有無(wú)腦外傷、腦炎、腦膜炎病史。職業(yè)、飲食習(xí)慣、

寄生蟲(chóng)感染及毒物接觸史。有無(wú)長(zhǎng)期疫區(qū)居住史。有無(wú)高熱驚厥、癲癇家族史。月經(jīng)史，婚育史情況。（2.5分）

二、問(wèn)診技巧（2分）

（一）條理性強(qiáng)，能抓住重點(diǎn)。（1分）

（二）能夠圍繞病情詢問(wèn)。（1分）