臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能《雙下肢水腫伴有心悸》經(jīng)典病史采集題

2023-05-22 15:20 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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題號(hào)62：女性，55歲。雙下肢水腫6個(gè)月。心悸3小時(shí)急診就診。

解析：（一）現(xiàn)病史
1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn)
（1）發(fā)病誘因：有無(wú)勞累、情緒激動(dòng)、感染。
（2）水腫：發(fā)生的緩急、程度，是否為凹陷性及對(duì)稱(chēng)性，有無(wú)其他部位水腫，加重或緩解因素（與活動(dòng)、體位及呼吸的關(guān)系）
（3）心悸：是否突發(fā)突止，發(fā)作頻率及持續(xù)時(shí)間，發(fā)作時(shí)的脈率和節(jié)律，加重或緩解因素。
（4）伴隨癥狀：有無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血，有無(wú)胸痛、胸悶、心悸，有
無(wú)暈厥，有無(wú)脹痛、腹痛，有無(wú)尿量減少。
2.診療經(jīng)過(guò)
（1）是否曾到醫(yī)院就診，做過(guò)哪些檢查：肝腎功能、胸部X線片、心電圖、超聲心動(dòng)圖。
（2）治療情況：是否用過(guò)利尿劑及洋地黃類(lèi)藥物治療，療效如何。
3.一般情況
發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大便及體重變化情況。
（二）其他相關(guān)病史
1.有無(wú)藥物過(guò)敏史。
2.與該病有關(guān)的其他病史：有無(wú)高血壓史、有無(wú)反復(fù)上呼吸道感染、心律失常史，有無(wú)肝病、腎病、營(yíng)養(yǎng)不良史。

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