關(guān)于“臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能新三站考試項(xiàng)目?jī)?nèi)容及復(fù)習(xí)方案！”的內(nèi)容，相信很多考生近期都在關(guān)注，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)編輯就“臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能新三站考試項(xiàng)目?jī)?nèi)容及復(fù)習(xí)方案！”整理如下：

2020年全國(guó)臨床醫(yī)師實(shí)踐技能考試時(shí)間為7月10—23日。2020年，醫(yī)師資格考試實(shí)踐技能考試原則上在國(guó)家實(shí)踐技能考試基地進(jìn)行。在國(guó)家實(shí)踐技能考試基地考試的考生，成績(jī)合格者，成績(jī)2年有效。具體請(qǐng)以準(zhǔn)考證為準(zhǔn)。

第一站病史采集

簡(jiǎn)要病史：男性，73歲。頭痛20年，夜間憋氣2天急診就診。既往患有“高血壓”20年，間斷服藥治療。

要求：你作為住院醫(yī)師，請(qǐng)圍繞以上簡(jiǎn)要病史，將應(yīng)該詢問(wèn)患者的現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫(xiě)在答疑紙上。

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（總分15分）

（一）現(xiàn)病史（10分）

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（7分）

（1）發(fā)病誘因：有無(wú)勞累、受涼、精神緊張及睡眠障礙。（1分）

（2）頭痛：部位、性質(zhì)、程度，出現(xiàn)的緩急及持續(xù)時(shí)間，與血壓的關(guān)系，加重或緩解因素。（2分）

（3）呼吸困難：程度，發(fā)病緩急，是吸氣性還是呼氣性，加重或緩解因素（與活動(dòng)及體位的關(guān)系）。（2分）

（4）伴隨癥狀：有無(wú)咳嗽、咯血、咳粉紅色泡沫痰，有無(wú)乏力、頭暈、意識(shí)改變及肢體活動(dòng)障礙。（1.5分）有無(wú)心悸、胸痛，有無(wú)雙下肢水腫。（0.5分）

2.診療經(jīng)過(guò)（2分）

（1）是否曾到醫(yī)院就診，做過(guò)哪些檢查：心電圖、胸部X線片、肝腎功能。（1分）

（2）治療情況：是否用過(guò)降壓藥物治療，療效如何。（1分）

3.一般情況

發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。（1分）

（二）其他相關(guān)病史（3分）

1.有無(wú)藥物過(guò)敏史。（0.5分）

2.高血壓診治情況，有無(wú)高鈉鹽飲食。（0.5分）

3.與該病有關(guān)的其他病史：有無(wú)慢性肺部疾病、心臟病病史，有無(wú)慢性腎病、糖尿病病史，有無(wú)煙酒嗜好，有無(wú)高血壓家族史。（2分）

（三）問(wèn)診技巧（2分）

1.條理性強(qiáng)，能抓住重點(diǎn)。（1分）

2.能夠圍繞病情詢問(wèn)。（1分）

第一站病例分析

病歷摘要

女性，29歲。間斷喘息伴咳嗽、咳痰3年，再發(fā)2天。

患者3年來(lái)在氣候變化時(shí)間段發(fā)作喘息、咳嗽，咳少許白色黏痰。無(wú)發(fā)熱，盜汗，無(wú)咯血，無(wú)胸痛、心悸。喘息發(fā)作時(shí)在當(dāng)?shù)卦\所按“上呼吸道感染”治療。癥狀可緩解。每年發(fā)作次數(shù)不定，緩解期間無(wú)明顯不適癥狀。2天前受涼后再次發(fā)作，伴咳嗽，無(wú)咳痰，輕微活動(dòng)即感胸悶、氣促，夜間癥狀嚴(yán)重，高枕臥位。發(fā)病以來(lái)精神、食欲、睡眠差，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。否認(rèn)過(guò)敏性疾病病史。無(wú)煙酒嗜好。否認(rèn)遺傳病家族史。

查體：T36.8℃，P96次/分，R20次/分，BP116/70mmHg。坐位，喘息狀，表情焦慮，精神差。皮膚潮濕。口唇無(wú)發(fā)紺。全身淺表淋巴結(jié)未觸及。胸廓無(wú)畸形，雙側(cè)觸覺(jué)震顫減弱，雙肺叩診過(guò)清音，可聞及呼氣相哮鳴音，未聞及濕性羅音和胸膜摩擦音。心界不大，心率96次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞雜音。雙下肢無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H7.45，PaO270mmHg，PaCO235mmHg，HCO3-23mmol/L，SaO291%。

要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)將初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個(gè)或以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù)）、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫(xiě)著答題紙上。

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（總分22分）

一、初步診斷（3分）

支氣管哮喘急性發(fā)作期（僅答“支氣管哮喘”或“哮喘”得2分）（3分）

二、診斷依據(jù)（初步診斷錯(cuò)誤，診斷依據(jù)不得分）（4分）

1.青年女性，反復(fù)發(fā)作性喘息咳嗽、咳痰，再發(fā)作胸悶、氣促2天。（1分）

2.癥狀發(fā)作與氣候變化，受涼有關(guān)。緩解期無(wú)不適應(yīng)癥狀。（1分）

3.查體：喘息狀，雙肺聞及呼氣相哮鳴音。（2分）

三、鑒別診斷（4分）

1.急性左心衰竭（1.5分）

2.慢性阻塞性肺疾?。?分）

3.變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤(rùn)（1分）

4.支氣管結(jié)核或氣管異物（0.5分）

四、進(jìn)一步檢查（5分）

1.血常規(guī)（嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)+百分比）。（0.5分）

2.心電圖，必要時(shí)超聲心動(dòng)圖。（0.5分）

3.胸部X線片。（0.5分）

4.肺功能檢查（支氣管舒張實(shí)驗(yàn)）。（2.5分）

5.皮膚變應(yīng)原檢測(cè)（病情控制后）。（0.5分）

6.纖維支氣管鏡（必要時(shí)）。（0.5分）

五、治療原則（6分）

1.休息、吸氧，脫離變應(yīng)原。（1分）

2.支氣管舒張劑+靜脈或口服糖皮質(zhì)激素緩解癥狀。（2分）

3.病情穩(wěn)定后規(guī)律使用吸入糖皮質(zhì)激素+支氣管舒張劑。（2分）

4.必要時(shí)機(jī)械通氣治療。（0.5分）

5.哮喘的健康教育與管理。（0.5分）

心電圖

試題1：男，40歲。突發(fā)心悸伴胸悶2小時(shí)。最可能的心電圖診斷是（3分）

A.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速

B.左心室肥厚

C.急性心肌梗死

D.心房顫動(dòng)

E.竇性心動(dòng)過(guò)速

第二站體格檢查

第一題：血壓測(cè)量

血壓的測(cè)量方法包括直接測(cè)量法和間接測(cè)量法，考試為間接測(cè)量法

【操作步驟精析】

經(jīng)典例題：

測(cè)血壓（須報(bào)告檢查結(jié)果）（6分）

1.測(cè)量方法正確（4分）

（1）檢查血壓計(jì)水銀柱是否在“0”點(diǎn)，被檢者肘部、血壓計(jì)“0”點(diǎn)與心臟（第四肋軟骨水平）在同一水平。（1分）

（2）氣袖均勻緊貼皮膚，纏于上臂，其下緣在肘窩以上約2～3cm，氣袖的中央位于肱動(dòng)脈表面，其松緊度適宜。（1分）

（3）考生觸診確定肱動(dòng)脈搏動(dòng)位置后，將聽(tīng)診器體件置于肱動(dòng)脈搏動(dòng)處聽(tīng)診動(dòng)脈搏動(dòng)音，不能將體件塞于氣袖下。（1分）

（4）向袖帶內(nèi)充氣，邊充氣邊聽(tīng)診至肱動(dòng)脈搏動(dòng)音消失后，水銀柱再升高20～30mmHg，然后緩慢放氣（水銀柱下降速度約為2～6mmHg/秒），雙眼平視觀察水銀柱，根據(jù)聽(tīng)診動(dòng)脈搏動(dòng)音變化和水銀柱位置讀出收縮壓、舒張壓數(shù)值并記錄。（1分）

2.讀數(shù)正確（2分）

報(bào)告測(cè)得實(shí)際血壓，讀數(shù)正確（1分），先報(bào)收縮壓，后報(bào)舒張壓（1分）。

第二題：心臟視診

重點(diǎn)觀察心前區(qū)有無(wú)隆起、心尖搏動(dòng)和心前區(qū)的異常搏動(dòng)。

【操作步驟精析】

經(jīng)典例題：

心臟視診（須口述檢查內(nèi)容）。

體格檢查（6分）

1.檢查者站位正確，告知被檢者體位、姿勢(shì)正確（1分）

被檢者取仰臥位，充分暴露前胸部，檢查者站在被檢者右側(cè)。

2.檢查方法正確，動(dòng)作規(guī)范（4分）

①檢查者首先站在被檢者右側(cè)，彎腰低頭進(jìn)行側(cè)視，視線應(yīng)與胸部在同一水平（1分），仔細(xì)觀察心前區(qū)有無(wú)隆起及異常搏動(dòng)（1分）。

②檢查者取坐位，正俯視整個(gè)前胸（1分），視線逐步高于胸廓，全面觀察心前區(qū)，觀察心尖搏動(dòng)范圍及位置（1分）。

3.口述檢查內(nèi)容（1分）

胸廓有無(wú)畸形、心前區(qū)有無(wú)隆起、心尖搏動(dòng)的位置及范圍、心前區(qū)有無(wú)異常搏動(dòng)。

第三題：心臟聽(tīng)診

心臟聽(tīng)診包括心率、心律、心音、額外心音、心臟雜音和心包摩擦音等，考試中要將聽(tīng)診到的內(nèi)容口述出來(lái)。

附：心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)的位置

【操作步驟精析】

經(jīng)典例題：

心臟聽(tīng)診檢查（須指出正確的聽(tīng)診部位和名稱，報(bào)告聽(tīng)診內(nèi)容）。

1．體格檢查（8分）

（1）檢查者站位正確，告知被檢者體位、姿勢(shì)正確（1分）

被檢查取坐位或仰臥位，充分暴露前胸部，檢查者站在被檢者前面或右側(cè)。

（2）聽(tīng)診部位和內(nèi)容正確（7分）

①心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)部位（5分）

心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)為4個(gè)瓣膜5個(gè)區(qū)：二尖瓣區(qū)（心尖區(qū)）位于心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)（1分），肺動(dòng)脈瓣區(qū)位于胸骨左緣第2肋間（1分），主動(dòng)脈瓣區(qū)位于胸骨右緣第2肋骨（1分），主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)位于胸骨左緣第3肋間（1分），三尖瓣區(qū)位于胸骨左緣第4、5肋間（1分）。

②聽(tīng)診順序和時(shí)間正確（1分）

通常按逆時(shí)針?lè)较蛞来温?tīng)診：從心尖區(qū)（二尖瓣區(qū)）開(kāi)始→肺動(dòng)脈瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)一三尖瓣區(qū)（0.5分）。

心尖區(qū)聽(tīng)診時(shí)間不少于30秒（0.5分）。

③口述聽(tīng)診內(nèi)容正確（1分）

聽(tīng)診內(nèi)容包括心率、心律、心音、額外心音、心臟雜音和心包摩擦音。

第三站：基本操作技能

經(jīng)典例題

臨床情景：患者，女性，24歲。10小時(shí)前被割傷左前臂（傷口長(zhǎng)5cm，深達(dá)皮下組織，污染嚴(yán)重），前來(lái)急診。

要求：請(qǐng)為患者（醫(yī)學(xué)模擬人）行清創(chuàng)術(shù)。

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（總分20分）（全過(guò)程中任何步驟違反無(wú)菌操作原則，一處扣2分）

1．戴帽子、口罩、無(wú)菌手套。（2分）

（1）戴帽子、口罩（頭發(fā)、鼻孔不外露）。（1分）

（2）戴無(wú)菌手套。（1分）

2．傷口處理。（3分）

（1）用無(wú)菌紗布覆蓋傷口，用肥皂水刷洗傷口周?chē)つw，然后用生理鹽水沖洗3次。（1分）

（2）移去傷口紗布，3％雙氧水及生理鹽水反復(fù)沖洗清洗傷口，初步檢查傷口。檢查傷口時(shí)，應(yīng)向考官口述以下內(nèi)容：①需要觀察傷口內(nèi)有無(wú)血凝塊及異物；②傷口的深度；③有無(wú)合并神經(jīng)、血管、肌腱及骨骼損傷；④傷口有無(wú)活動(dòng)性出血，若合并出血時(shí)應(yīng)予以止血，若創(chuàng)面有大量出血時(shí)，可使用止血帶止血。（2分）

3.清創(chuàng)（13分）

（1）上述傷口初步檢查完成后，需要脫掉之前的手套，洗手、并對(duì)雙手臂做消毒處理（口述）。（2分）

（2）消毒雙手后，以無(wú)菌持物鉗夾取碘伏棉球，消毒傷口周?chē)つw，一般消毒3遍；注意，勿使消毒液流入傷口內(nèi)，然后鋪蓋無(wú)菌洞巾。（2分）

（3）此時(shí)，術(shù)者再次戴無(wú)菌手套。（2分）

（4）用2%利多卡因沿傷口行局部浸潤(rùn)麻醉。（2分）

（5）局部麻醉后，清理傷口，用手術(shù)剪刀清除傷口周?chē)徽R的皮膚邊緣1～2mm，失去活力呈灰白色或不出血呈紫色的皮膚應(yīng)予以去除。若切口過(guò)小，應(yīng)擴(kuò)大切口充分暴露。一般從傷口兩端沿縱軸延長(zhǎng)，有時(shí)需根據(jù)功能和外觀選擇延長(zhǎng)切口的方向，盡量取凈傷口內(nèi)的異物，剪除傷口內(nèi)失去活力的組織（2分），由淺入深仔細(xì)清除，凡夾捏不收縮，切開(kāi)不出血或無(wú)顏色改變的肌肉組織，都要徹底清除。傷口徹底清理后，再次使用生理鹽水及3%過(guò)氧化氫沖洗傷口（1分）。

（6）縫合傷口，凡傷后6～8小時(shí)以內(nèi)，污染較輕的傷口，應(yīng)行一期傷口縫合，縫合時(shí)由深層向淺層按局部的解剖層次進(jìn)行縫合，縫合過(guò)程中應(yīng)注意掌握“垂直進(jìn)針，沿針形弧度挽出”的原則，避免遺留無(wú)效腔，防止血腫的形成；縫合時(shí)松緊度要適宜，以免影響局部血運(yùn)。傷口表淺，止血良好，縫合后沒(méi)有無(wú)效腔的“清潔傷口”一般不必放置引流物，若傷口較深，損傷范圍較大的污染傷口，應(yīng)放置引流物。（1分）

（7）清創(chuàng)后傷口處理：用消毒棉球?qū)谥車(chē)つw消毒后，無(wú)菌紗布或棉墊覆蓋傷口，膠布固定。（1分）

——注意粘貼膠布的方向（與身體長(zhǎng)軸垂直）

4．職業(yè)素質(zhì)（2分）

（1）操作前能以和藹的態(tài)度告知患者操作的目的，取得患者的配合。關(guān)注患者的疼痛程度，并給予適當(dāng)?shù)奶幚恚箲]緊張情緒。操作時(shí)動(dòng)作要輕柔規(guī)范，體現(xiàn)愛(ài)護(hù)患者的意識(shí)。操作結(jié)束后告知患者相關(guān)注意事項(xiàng)。（1分）

（2）著裝整潔，儀表端莊，舉止大方，語(yǔ)言文明，認(rèn)真細(xì)致，表現(xiàn)出良好的職業(yè)素質(zhì)。（1分）

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